요양병원 입원은 갑상선암의 치료를 직접적인 목적에 해당한다는 판례(ft.암 입원일당, 암입원비)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 요양병원에서의 입원은 갑상선암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원에 해당한다는 판례(의정부지방법원 2021나221493판결)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

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순서

1. 최초로 진단된 암 관련 주장에 대한 판단

2. 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 관련 주장에 대한 판단

3. 결론

4. 글을 마치며

의정부지방법원 2021나221493

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1. 최초로 진단됨 암 관련 주장에 대한 판단

가. 보험회사 주장의 요지

 

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나. 판단

1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적 획일적으로 해석하여야 한다. 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2018.7.24. 선고 2017다256828판결 등 참조).

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2) 살피건대, 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉

① 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제10호, 제11호에서 이 사건 보험금의 지급사유로 '피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정'되는 것을 정하고 있기는 하나, 같은 항 제1호에선 진단자금의 경우 1회에 한하여 지급한다고 명시한 것처럼 지급횟수를 1회로 제한한다고 명시하고 있지 않은 점,

② 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제8호에서도 '최초로' 진단 확정된 암의 수술에 관한 급여를 지급한다고 정하고 있는데, 피고 스스로도 위 조항에 따라 원고의 갑상선암 수술급여 상당액을 보험금으로 지급하였던 점,

③ 이 사건 보험계약 제11조 제1항 제3호에서 피보험자가 보험계약일로부터 과거 5년 이내 또는 보험계약일로부터 암에 대한 책임개시일 전일 이전에 암으로 진단이 확정된 경우를 계약무효사유로 정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 보험계약 제12조 제1항 제10호에서 정하는 '최초로' 암 또는 상피내암으로 진단이 확정된다는 의미는, 보험계약 이전에 진단된 암 또는 상피내 암이 없어야 한다는 의미라고 해석하여야 할 것이지, 피고 주장과 같이 보험계약 이후 진단된 첫 번째 암에 한하여서만 보험금을 지급한다고 해석할 것은 아니라고 봄이 상당하다. 피고의 이 부분 주장은 이유 없다.

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2. 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원 관련 주장에 대한 판단

가. 보험회사 주장의 요지

 

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나. 판단

1) 보험약관에서 말하는 '암의 치료'는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균적인 관념에 비추어 합리적인 점, 위 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에서 '직접'이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 '암'만을 한정 수식하는 것이 아니라 '암의 치료'를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데, 위 '직접'이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010.9.30. 선고 2010다40543판결 등 참조).

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2) 살피건대, 이 사건 C 요양병원의 입원은 원고의 갑성산암 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고 봄이 상당하다. 피고의 이 부분 주장도 이유 없다.

① 원고는 2018.1.18. D병원에서 갑상선암 절제술을 시행하였다. 시행 직후 D병원은 암이 주변 조직으로 침투되었음을 전제로 방사선 치료를 예정하고 있었으나 원고의 체력저하 등을 이유로 이를 시행하지 못하였다. 즉, 원고의 갑상선암은 2018.1.18. 시행되었던 절제술로 치료가 완료된 것이 아니었고, 그 이후에도 암의 성장을 막기 위한 추가 치료가 필요한 상태였다.

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② 원고는 이 사건 입원 기간 동안 압노바 주사를 맞았는데, 압노바 주사는 항악성 종양제로 종양수술 후 재발을 예방하는 효능을 가지고 있는바, 이 사건 입원 기간 동안 원고가 받은 치료는 원고의 갑상선암 성장을 막기 위한 것이었다고 보아야 한다. 더군다나 원고가 2018.1.18. 갑상선암 절제술 시행 직후 체력이 매우 약화되었던 사정을 고려하면, 압노바 주사를 맞고 기타 치료를 받기 위한 입원의 필요성도 있었다고 보아야 한다.

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③ 이 사건 입원 당시 C요양병원에서 작성한 소견서에도 갑상선암의 치료를 입원한다는 취지가 기재되어 있다. 원고는 이 사건 입원기간 중 치료비에 관하여 국민건강보험으로부터 암환자 산정특례를 적용받기도 하였다.

 

④ 피고가 제시하는 하급심 판결들은 암환자가 입원 기간 중에 암의 치료를 위하여 다른 의료기관에서 별도의 치료를 받은 사안으로 이 사건에 원용하기에 적절하지 않다.

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3. 결론

원고의 C요양병원에서의 입원은 '암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'에 해당, 보험금 지급하라.

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.

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