백내장 수술 보험사기 관련 형사판결 알아보기 (ft.백내장실손)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 백내장 수술 후 보험금을 지급 받은 후 뒤늦게 '보험사기범'으로 몰렸으나 결국 법원이 피고인에 대해 무죄를 판결(2021고정2136판결)한 사례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

순서

1. 공소사실의 요지

2. 인정사실

3. 구체적 판단

4. 결론

5. 글을 마치며

인천지방법원 2021고정2136 판결

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1. 공소사실의 요지

누구든지 보험사고의 발생 원인 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위로 보험금을 취득하여서는 아니 된다.

피고인은 2018.4.3.경 서울 강남구B, 8층에 있는 'C'에서 좌안의 백내장 수술을 하고, 위 안과의원에서 입퇴원확인서 등을 발급받아 2018.4.9.경 D회사(이하 '피해회사'라고 한다)에 실손보험금을 청구하였다.

그러나 사실 피고인은 안과의원에 입원한 사실이 없었다.

그럼에도 피고인은 위와 같이 피해회사를 기망하여 이에 속은 피해회사로부터 2018.4.10.경 실손의료보험금 명목으로 2,721,254원을 교부받았다.

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2. 인정사실

 

이 법원이 적법하게 채택하여 조사한 증거들에 의하면 다음과 같은 사실이 인정된다.

가. 피고인은 2016.9.22. 피해회사와 사인에 보험계약을 체결하였다.

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나. 피고인은 2018.4.3. 공소사실 기재 병원에서 좌안 백내장 수술을 받은 후 같은 날 13:40경 입원하였다가 15:32경 피고인 명의 신용카드로 병원비를 결제한 다음 퇴원하였다(다만, 이 사건 병원에서 작성한 피고인에 대한 차트에는 2018.4.3. 13:40경 입원하여 같은 날 19:40경 퇴원한 것으로 기재되어 있다).

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다. 피고인은 2018.4.4. 이 사건 병원에서 우안 백내장 수술을 받은 후 입원하였다(이 사건 병원에서 작성한 피고인에 대한 차트에는 2018.4.4. 09:40경 입원하여 같은 날 15:40경 퇴원한 것으로 기재되어 있다).

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라. 피고인은 2018.4.5. 이 사건 병원에서 백내장 수술에 관한 각 수술확인서, 입·퇴원 확인서, 진단서, 진료소견서, 차트, 입원(퇴원)진료비 계산서 · 영수증, 진료비내역서를 발급받아 2018.4.9. 피해회사에 각 보험금 청구서를 접수하였고, 2018.4.10. 좌안 백내장 수술에 대하여 실손의료비(질병입원) 명목으로 2,721,254원을, 우안 백내장 수술에 대하여 실손의료비(질병입원)명목으로 2,721,254원을 각 교부받았다.

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마. 피해회사는 2019.7.26. 경찰에 '백내장 수술의 경우 일반적으로 1시간 정도의 시간만 소요되고 통원치료가 가능함에도, 이 사건 병원은 환자를 유치하기 위해 백내장 수술을 받은 환자들에게 허위로 입원확인서를 발급해주어 입원에 따른 실손의료보험금을 지급받도록 한 것으로 의심된다.'는 취지로 이 사건 병원을 피고발인으로 하여 고소장을 제출하였다.

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바. 이에 경찰은 이 사건 병원에서 백내장 수술을 받은 사람들 중 입원시간 내 병원 및 약국 외에서의 신용카드 등 결제내역이 확인되는 23명(피고인 포함. 다만, 피고인은 2018.4.4. 우안 백내장 수술 후 입원시간 동안에는 신용카드를 사용하지 않아 이 부분 보험금에 관하여는 기소되지 않았다)을 보험사기방지특별법위반 피의자로 특정하였다.

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3. 구체적 판단

가.

 

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또한 필요 이상으로 장기간 입원을 하거나 허위로 입원하여 보험금을 편취하였다는 취지의 사기 범행으로 기소된 경우, 기망행위 해당 여부 및 편취의 범위가 있었는지에 대한 입증책임은 검사에게 있으며, 유죄의 인정은 법관이 합리적인 의심을 할 여지가 없을 정도로 공소사실이 진실한 것이라는 확신을 하게 하는 증명력을 가진 증거에 의하여야 하므로, 그와 같은 증거가 없다면 설령 피고인에게 유죄의 의심이 간다고 하더라도 피고인의 이익으로 판단할 수 밖에 없다.

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나. 위와 같은 법리에 비추어 살피건대, 앞서 본 인정사실 및 이 사건 기록에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 검사가 제출한 증거만으로는 피고인이 피해 회사를 기망하거나 보험금을 편취할 고의가 있었다는 점이 합리적인 의심을 넘어설 정도로 증명되었다고 볼 수 없다.

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1) 피고인은 피해회사와 체결한 보험계약 규정상 입원을 하여야 실손의료보험금으로 수술비용 대부분을 지급받을 수 있음을 알고, 먼저 이 사건 병원에 백내장 수술시 입원을 할 수 있는지 문의하였다. 다만, 피고인은 이 사건 병원 직원으로부터 백내장 수술 후 입원을 해야 한다는 답변을 받았고, 2018.4.3. 좌안 백내장 수술을 받은 후 침대가 있는 입원실에서 각종 검사, 투약, 주사 등 치료를 받은 다음 간호사의 지시에 따라 퇴원하였다.

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2) 위와 같은 피고인의 좌안 백내장 수술, 입원 및 퇴원 과정에서 피고인이 자신의 증상을 허위로 진술하여 의사로 하여금 입원의 필요성에 대하여 오판하도록 하였다거나, 허위진단서 등을 작성해 줄 것을 종용하였다거나, 피해회사에 보험금 지급심사의 착오를 일으킬만한 기망행위를 하였다고 인정할 증거가 없다(피고인은 수술 후 입원실에 머물면서 투약, 주사 등 치료를 받는 것을 입원으로 인식하였을 뿐, 달리 6시간 이상 입원실에 체류하여야 보건복지부 고시 등 제반 규정에 따라 입원으로 인정된다는 사정을 알지 못했던 것으로 보인다. 나아가 병원으로부터 입원이 필요하다는 설명을 들은 환자가 그것이 허위나 과장은 아닌지 스스로 판단하여야 한다고 보기 어렵다).

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3) 피고인은 이 사건 병원에서 백내장 수술을 받기 약 1년 6개월 전 피해회사와 보험계약을 체결하였다. 또한, 이틀간 연속해서 이루어진 백내장 수술 중 먼저 이루어진 좌안 백내장 수술에 관한 보험금에 대하여만 편취의 범의가 있었다고 볼 수 없다.

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4. 결론

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5. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.

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