다초점 인공수정체 백내장 수술 입원 판례 알아보기(ft. 백내장실손보상, 백내장수술입원의료비)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다,

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오늘은 보험회사가 다초점 인공수접체를 삽입하는 백내장 수술 보험금 반환 소송에서 패소한 최근 판례에 대해 소개해 드릴려고 합니다.

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해당 판례에서는 다초점 인공수정체 삽입술이 시력교정술에 해당한다고 단정할 수 없고, 입원치료에도 해당한다고 판결했는데요, 백내장 수술과 관련해서 보험사와 보험금 분쟁을 겪고 있는 분들이 참고해 주시기 바랍니다.

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순서

1. 기초사실

2. 보험회사의 주장과 판단

3. 결과

4. 글을 마치며

수원지방법원 용인시법원 2022가단20345 판결

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1. 기초사실

 

다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 변론 전체의 취지를 종합하여 인정된다.

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피고는 2009.12.7. 보험회사가 판매하는 질병보장이 포함된 보험에 가입하였다.

피고는 노년성 핵백내장(양안) 진단을 받고 그 치료를 위하여 D안과의원에서 2022.3.26.과 2022.3.31. 두번에 걸쳐 백내장 초음파 유화술과 후방인공수정체 삽입술을 받았는데, 진료기록에는 각각 6시간 동안 입원한 것으로 기록되어 있다.

피고는 2022.4.4. 위 보험이 보장하는 갱신형 종합입원의료비에 해당하는 손해를 입었다면서 보험회사에게 보험금의 지급을 청구하였음에도 그 지급이 이루어지지 않자 법원 2022가소2396호로 미지급 보험금의 지급을 청구하는 소를 제기하였고, 이에 이 법원 2022.5.2.자로 이행권고결정을 하여 보험회사에게 송달되었는데 피고가 이의를 하지 않아 위 이행권고결정이 확정되었다.

피고가 위 이행권고결정을 집행권원으로 하여 서울중앙지방법원 2022타채3037호로 보험회사의 예금채권에 관하여 채권압류 및 추심명령신청을 하였고, 이에 보험회사는 2022.6.7. 위 이행권고결정의 집행력 배제를 구하는 청구이의의 소를 제기하여 2022.6.9. 이 법원 2022카정20006호로 강제 집행정지결정을 받았는데, 그 이후인 2022.6.21. 보험회사에게 보험금 8,700,000원을 지급하였으며, 피고는 2022.6.24. 위 채권압류 및 추심명령신청 신청사건에 관하여 압류해제 및 추심포기서를 제출하였다.

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2. 보험회사의 주장과 판단

보험회사는, 피고가 노년성 핵백내장(양안) 진단의 적정성을 입증하지 못하였고 또한 다초점 인공수정체삽입술은 국민건강보험 비급여 대상인 고가의 다초점 렌즈를 삽입하는 것이어서 백내장으로 인한 치료와는 별개로 추가적인 시력개선의 목적을 위한 것이라고 보아야 하므로 보험약관에서 규정하고 있는 보상하지 아니하는 비용인 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당할 뿐만 아니라, 피고가 D안과의원에 6시간 이상 실제로 체류하지 않았고, 6시간 이상 체류하였더라도 처치나 수술 후 연속하여 6시간 이상 의료진에 의해 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나 피고의 증상, 진단 및 치료내용과 경위 등을 종합하여 보았을 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하지 않아 종합입원의료비 특별약관에서 보장하는 '입원'에 해당하지 않아 보험회사에게는 보험금 지급책임이 인정되지 아니함에도, 피고가 실체관계에 부합하지 않은 위 이행권고결정에 기하여 보험회사의 예금계좌를 압류하자 보험회사는 부득이 피고에게 해당 보험금을 지급하였으므로, 법률상 원인 없이 지급된 위 보험금을 반환하여야 한다고 주장한다.

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앞서 본 증거들과 사실관계를 종합하여 보면,

피고가 노년성 핵백내장(양안) 진단을 받고 그 치료를 위하여 백내장 초음파 유화술 및 후방인공수정체 삽입술을 받았음이 인정되는데, 위 진단이 잘못된 것이라거나 위 삽입술이 백내장의 치료에 필요하지 않은 진료라고 인정할 증거가 없고, 그 과정에서 삽입한 다초점 렌즈가 비급여 대상이거나 고가라는 이유만으로 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다고 단정할 수 없다.

 

나아가 앞서 본 증거들에 의하면, 피고가 2022.3.26.에는 09:00~15:00, 2022.3.31.에는 11:30~17:30 각각 6시간 이상 의료진에 의해 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하지 않는다고 볼 만한 증거가 없다.

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3. 결과

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.

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