급성 림프모구성 백혈병 진단 척수강내 항암제 주입술 및 케모포트 삽입술의 수술비 보상 여부 판례

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 급성 림프모구성 백혈병 진단으로 척수강내 항암제 주입술 및 케모포트 삽입술을 시행받은 경우 수술공제금의 지급대상인지 여부에 대한 대법원 판결을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

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순서

1. 기초사실

2. 판단

3. 결과

4. 글을 마치며

대법원 2017다229758판결

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1. 기초사실

원심판결 이유와 기록에 따르면 다음 사실을 알 수 있다.

가. 원고는 2008년 8월 무렵 원고의 아들인 D으로 하여 이 사건 공제계약을 체결하면서 주계약 외에 이 사건 입원특약, 수술특약 및 소아암치료특약에 가입하였다. 이 사건 주계약과 이 사건 각 특약은 보장대상이 다르고 각 가입금액에 따라 공제료가 별도로 산정되며 지급사유 발생 시 지급되는 공제금액도 다르다.

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나. 이 사건 소아암치료특약에서는 소아3대암으로 인한 수술에 대해 수술공제금이 지급되는 것으로 정하고 있다.

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다. 이 사건 수술특약 약관에서는

 

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라. D은 2009년 10월 무렵 이 사건 소아암치료특약의 보장대상인 급성 림프모구성 백혈병 진단을 받고 2009.10.21.부터 2012.11.6.까지 26회에 걸쳐 척수강내 항암제 주입술을 시행받았고, 2009.10.28. 케모포트 삽입술을 시행받았다.

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2. 판단

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원심은 다음과 같은 이유로, 척수강내 항암제 주입술과 케모포트 삽입술이 이 사건 소아암치료특약 약관에 따른 수술공제금의 지급대상이 되는 '소아3대암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당한다고 판단하였다.

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가. 척수강내 항암제 주입술에 관하여

 

이 사건 주계약, 수술특약 및 소아암치료특약은 1개의 계약으로 체결되었지만 공제사고와 공제금 등을 달리하는 별개의 공제 계약이다. 게다가 이 사건 수술특약 약관에서는 '수술'의 개념을 상세하게 규정하면서 명시적으로 '천자' 조치를 수술에서 배제하고 있으나, 이와 달리 이 사건 주계약 약관이나 소아암치료특약 약관에는 그와 같은 규정이 없고, 이 사건 수술특약 약관의 '수술' 개념을 준용하는 규정도 없다. 따라서 이 사건 소아암치료특약 약관에서 말하는 '수술'의 개념은 이 사건 수술특약 약관이 아니라 사전적 의미를 바탕으로 위와 같은 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라 결정되어야 하고, '수술'의 개념에서 '천자' 조치가 당연히 제외되는 것은 아니다.

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따라서 척수강 내 항암제 주입술은 허리뼈 사이를 통해 긴 주사바늘을 거미막밑 공간, 즉 피부, 피부밑조직, 근막 및 척추 사이의 공간을 지나 경막이 뚫릴 때까지 찔러 넣어 척수강에 항 암제를 직접 주입하는 시술로서 '천자'조치에 해당하지만 이 사건 수술특약 약관에서 정한 '수술'의 개념과 달리 이 사건 소아암치료특약 약관상 '수술'에 해당한다고 볼 수 있다.

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또

척수강내 항암제 주입술은 '치료를 직접 목적'으로 하는 것으로 볼 수 있다.

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나. 케모포트 삽입술에 관하여

케모포트 삽입술은 환자 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통하여 특수하게 고안된 도관(케모포트)을 체내에 삽입하는 것으로서 그 과정에서 전신 마취, 몸의 일부 절개, 케모포트 삽입, 절개 부위 봉합 등의 처치가 이루어진다. 이는 말초혈관으로 주입할 수 없는 항암제를 주입하거나 조혈모세포를 이식하기 위해서는 필수적으로 시행되어야 하는데, 항암제의 투입에 수반되는 연속적인 치료과정의 하나인 점 등을 종합하면, 케모포트 삽입술은 이 사건 수술특약 약관에서 정한 '수술'의 개념과 달리 이 사건 소아암치료특약 약관에서 정하고 있는 '치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당한다고 봄이 타당하다.

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3. 결과

급성 림프모구성 백혈병 진단으로 시행한 척수강내 항암제 주입술 및 케모포트 삽입술은 이 사건 소아암치료특약 약관에서 정하고 있는 '치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당한다.

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.