티눈 제거 냉동응고술 질병수술비 보상여부(ft. 2019나74968판결)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 티눈 제거를 위한 냉동응고술의 질병수술비 보상여부 및 동일부위의 범위 에 대해 서울중앙지방법원 판례를 통해 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.

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순서

1. 기초사실

2. 원고의 주장

3. 판단

4. 결론

5. 글을 마치며

서울중앙지방법원 2019나74968보험금

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1. 기초사실

가. 원고는 2016.9.12. 피고와 사이에 C계약을 체결하였다. 이 사건 보험계약에서 보장하는 사항은 주로 일반상해로 인한 사망과 후유장해, 질병 후유장해, 상해수술비, 질병수술비 등인데, 질병수술비 관련 사항은 아래 기재와 같다.

질병수술비 보장상세(지급조건): 질병의 직접적인 치료를 목적으로 수술 받은 때 보험가입금액을 지급(하나의 질병으로 2종류 이상 또는 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 1회에 한하여 지급)

 

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나. 원고는 2018.2.19.부터 2018.5.9.까지 관련 병원에서 발가락 및 발바닥 부분에 '티눈 및 굳은살 진단'을 받았고, 총 10회에 걸쳐 티눈 제거를 위한 냉동응고술을 받았다.

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2. 원고의 주장

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3. 판단

가. 냉동응고술이 이 사건 보험계약의 약관에서 정한 '수술'에 해당하는지 여부

살피건대, 냉동응고술은 티눈 등 병변부를 냉동 손상시켜 조직 괴사를 발생시킴으로써 괴사한 조직이 탈락되고 새로운 조직이 재생하도록 하는 치료 방법인바, 이는 냉동손상을 통하여 병변부를 제거하는 치료 행위로서 이 사건 보험계약 특별약관 제1조가 정하는 수술의 정의 중 '절제(특정부위를 잘라 없애는 것)'에 해당한다고 봄이 상당하다.

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나. 보험금 지급 범위

 

다음과 같은 사정, 즉

① 통상 티눈이나 굳은살은 발생 부위에 다수가 발생하는 경우가 많고, 이를 제거하기 위한 '냉동응고술은 한번에 여러 부위를 시술할 수 있는 점,

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② 발가락 부위나 발등, 발바닥 부위에 발생한 수개의 티눈을 한번에 시술하지 아니하고 근접한 시기에 각 티눈별로 나누어 시술하는 경우, 비록 시술의 시기나 방법이 의사의 의학적인 판단에 전적으로 맡겨져 있다로 하더라도, 각 티눈 별로 별개의 수술이 시행되었다고 단정하기 어려운 점,

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③ 질병수술비 특별약관 제2조 제2항에서 '동일한 질병을 직접적인 원인으로 2종류 이상 또는 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 1회에 한하여 질병수술비를 지급합니다'라고 규정하고 있는 바, 티눈이나 굳은 살은 발생 부위에 다수가 발생하면서 재발이 쉬운 질병으로, 같은 부위에 발생한 수개의 티눈이나 굳은살이 '동일한 질병'에 해당하는지 여부에 관하여 이를 용이하게 판단하기 어려운 점,

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④ 보건복지부 고시(제2016-226호) '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'의 규정을 보면, '사마귀제거술' 및 '티눈제거술'의 요양급여 수가 산정방법에 관하여 '동일 부위의 범위는 다섯손가락, 다섯발가락을 각각 하나의 범위, 손바닥과 손등을 합쳐서 하나의 범위, 발바닥과 발등을 합쳐서 하나의 범위'로 정하고 있는데, 이는 동일 부위의 범위에 관하여 일응의 합리적인 기준을 제시하고 있다고 볼 수 있는 점,

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⑤ 이 사건 고시 기준으로 하여,

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4. 결론

원고가 근접한 시기에 받은 10회 냉동응고술에 대해, 보건복지부고시 티눈제거술 요양급여 수가 산정방법에 따른 '동일 부위' 분류와 같이 총 10회에 걸친 수술을 총 4개의 '동일한 부위'에 대한 수술로 분류가 가능한 점을 종합하여 보면

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피고가 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 지급할 보험금은 1,200,000원(=4회 X 1회당 질병수술비 300,000원)이다.

 

5. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.