유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 해면상 혈관종 외에 뇌내출혈 질병분류번호(I61)를 부여할 수 있는지에 관한 서울남부지방법원 판례를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 인정사실
2. 판단
3. 결론
4. 글을 마치며
2019나55994판결
1. 인정사실
원고에게 해면상 혈관종 증상이 있다는 점에 대해서는 전문의들의 의견이 대체로 일치하고, 원·피고 사이에도 사실상 다툼이 없으나, 원고에게 해면상 혈관종 외부에 그로 인한 제6차 개정 한국표준질병사인분류상 분류번호가 'I61'인 '뇌내출혈 증상이 있는지, 설령 해면상 혈관종 내부의 출혈 증상이라 하더라도 이를 '뇌내출혈'로 진단할 수 있는지에 관하여 전문의들의 의견이 나뉘고 있고, 그 구체적인 의견은 아래와 같다.
가. 원고에 대하여 뇌내출혈 진단을 한 경우
1) E병원 의사 F는 2017.3.20. 시행한 원고의 머리 영상검사결과(MRI)결과를 토대로 2017.3.31.경 원고의 중상이 심부뇌내출혈(I610-1)에 해당한다고 최종진단 하였다.
2) I병원 의사 J은 2017.3.31. 이 사건 MRI결과를 토대로 원고를 문진한 후 대뇌해면기형(Q28.3), 상세불명의 뇌내출혈(I61.9), 어지럼증 및 어지럼(R42) 에 해당한다고 진단(임상적 추정)하였다.
3) 충북대학교병원 의사 K은 2017.7.17.경 원고를 진단한 결과 해면 혈관종 2개가 진단되고, 우측 측두엽 하나는 출혈소견이 관찰된다며 뇌출혈(I61. AB), 해면 혈관종(Q28.3AA)에 해당한다는 소견서를 작성하였다.
4) L병원 의사 M는 2017.7.11.경 원고를 진단한 결과 해면상 혈관종으로 인한 뇌출혈이 있는 것으로 보이고 그러한 경우 뇌내출혈(I61.0) 및 해면상 혈관종(D18.01)의 진단코드를 모두 부여해야 한다는 의견을 제시하였고, 이와 같이 진단(최종진단) 하였다.
5) N병원 의사 O은 2017.7.21.경 이 사건 MRI 결과를 토대로 원고를 문진한 결과 뇌내출혈(I61.0), 혈관종(D18.01)에 해당한다고 진단(임상적 추정)하였다.
6) 원고는 2016.11.3.경 P주식회사와 뇌출혈진단특약 항목이 포함된 보험계약을 체결하였고, 2017.3.23.경 뇌출혈 진단을 받았음을 이유로 위 보험회사에 보험금을 청구하였다. 위 보험회사는 Q기관에 원고의 증상에 관하여 자문을 구하였는데, 위 Q 기관은 2017.4.24.경 원고의 중상은 해면상 혈관종 내 출혈로 판단되나, 아급성(급성과 만성의 중간)기 출혈로 추정되어 뇌출혈 진단도 가능하다는 이유로, 원고에 대한 진단 결과는 뇌내출혈(I61.9), 해면상 혈관종(D18.01)에 해당한다고 회신하였다. 이에 위 보험회사는 2017.4.27. 원고에게 뇌출혈 진단 보험금 1,000만원을 지급하였다.
7) 원고는 2017.1.13.경 R 주식회사와 뇌출혈 진단을 받을 경우 보험료 납입이 면제되는 특약이 포함된 보험계약을 체결하였다. 위 보험회사는 S기관에 원고의 중상에 관하여 자문을 구하였고, 위 Q기관은 2017.4.경 원고의 중상이 해면상 혈관종내 출혈로 판단된다는 이유로 그 진단 결과는 뇌내출혈(I61.9, 확정진단), 해면상 혈관종(Q18.01, 임상적 추정)에 해당한다고 회신하였다.
8) 제1심의 G병원에 대한 진료기록 감정촉탁에 따라 위 병원 신경외과 의사 T이 원고의 진료기록을 감정 하였는데, T은 2018.12.경 원고에게 해면상 혈관종에 의한 뇌내출혈이 있다고 판단된다는 등의 이유로 뇌내출혈(I61.8) 및 대뇌해면기형(Q28.30 또는 D18.01)에 모두 해당한다고 감정하였고, 제1심의 보완감정촉탁에는 " 이 사건 MRI 결과상 뇌출혈의 증거가 있고, 뇌내출혈에 의한 증상으로 치료받은 것으로 판단되어 해면상 혈관종 이외에 뇌출혈에 해당하는 질병분류코드를 부여할 수 있을 것으로 생각된다."라고 회신하였다.
나. 원고에 대하여 뇌내출혈 진단을 하지 않은 경우
원고는 피보험자를 원고, 보험수익자를 자녀인 U으로 하여 V주식회사와 뇌졸중 진단비 담보가 포함된 보험계약을 체결하였는데, 원고가 앞서 본 뇌출혈 진단을 근거로 보험금을 청구하자 위 보험회사는 U을 상대로 수원지방법원 2017가합24765호로 채무부존재확인의 소를 제기하였다.
2. 판단
가. 감정인의 감정결과는 그 감정방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중하여야 한다(대법원 2007.2.22. 선고 2004다70420판결 등 참조).
나. 살피건대, 원고에게 뇌내출혈 질병분류번호(I61)를 부여할 수 있는지에 관하여 제1심의 G병원에 대한 진료기록 감정촉탁결과와 수원지방법원의 H협회에 대한 진료기록 감정촉탁 결과가 다르기는 하나,
① 다수의 전문의가 이 사건에서의 진료기록 감정촉탁결과와 같이 원고에게 뇌내출혈 질병 분류번호( I61)를 별도로 부여할 수 있다고 판단한 점,
② 수원지방법원의 촉탁을 받은 진료기록 감정의사는 이 사건 MRI 결과만을 토대로 원고의 머리에 부종이 보이지 않는다는 점을 주요 근거로 삼았으나, 제1심의 촉탁을 받은 진료기록 감정의사는 이 사건 MRI 결과와 더불어 원고의 의무기록을 함께 검토한 후 이 사건 MRI 결과상 뇌출혈의 증거가 있는데다가 원고가 뇌내출혈 증상으로 치료받았다는 점을 주요 근거로 원고에 대하여 해면상 혈관종뿐만 아니라 뇌내출혈로 진단할 수 있다고 회신하였고,
다. 설령 원고의 증상이 해면상 혈관종에 의하여 그 외부에 미세한 출혈이 발생한 것이 아니라 피고의 주장과 같이 해면상 혈관종 내부에서 출혈이 발생한 경우에 해당한다 하더라도 앞서 본 전문의들의 의견 불일치에 비추어 볼 때, 해면상 혈관종 내부 출혈의 경우에 뇌내출혈 진단을 할 수 있는지에 관하여도 확립된 의학적 기준이나 실무가 있다고 보기 어렵다.
라. 이 사건 보험계약의 특별약관에 '뇌혈관질환', '뇌졸증', '뇌출혈'의 진단확정은 "의료법 제3조 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동동하다고 인정되는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 병력 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출전산화 단층술, 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 한다."라고 기재되어 있음은 앞서 본 바와 같은데,
마. 결국, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 합계 7,000만원을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
