유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 실손의료보험 본인부담금 상한제 관련 판결(대법원 2022다215814, 서울중앙지방법원 2020나68006)을 소개해 드리겠습니다.
대법원에서 별도의 심리없이 상고가 기각된 사안으로 다른 케이스의 경우는 물론 다른 판단이 있을 수 있으나, 이 판결의 영향력은 분명 있을거라 생각됩니다.
순서
" 대법원 판결 알아보기
(2022다215814판결)
"서울중앙지방법원 판결 알아보기
(2020나68006판결)
1. 기초사실
2. 청구 원인에 의한 판단
3. 피고의 주장에 관한 판단
4. 양손사의 판결 요약
"글을 마치며
대법원 판결(2022다215814) 알아보기
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상고이유를 판단한다.
이 사건은 소액사건이므로 소액사건심판법 제3조 각 호의 사유가 있는 때에 한하여 상고할 수 있는데, 상고 이유의 주장은 그 어느 것도 이에 해당하지 않는다.
그러므로 상고를 기각한다.
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서울중앙지방법원 판결(2020나68006)알아보기
1. 기초사실
가. 원고는 2015.6.12.경 피고와 사이에 피보험자를 피고를 하여 보험계약 체결하였다.
나. 실손의료비 특별약관은 '국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우, 국민건강보험 관련 법률에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)'을 보상하지 않는 사항으로 규정하고 있다.
다. 피고는 내장 동맥의 동맥류 및 박리 등의 진단을 받아 44일동안 입원치료를 받고 원고에게 입원치료에 따른 보험금을 청구하였다. 원고는 국민건강보험공단으로부터 사후 환급이 가능한 본인부담금 액수를 보험금에서 제외하지 않고, 피고에게 본인부담금에 해당하는 보험금으로 2018.6.25.까지 총 10,209,275원을 지급하였다.
라. 국민건강보험공단의 본인부담금 상한제에 의한 피고의 2018년 본인부담금 상한액은 5,230,000원이다.
2. 청구 원인에 의한 판단
가. 이 사건 실손의료보험의 성격
이 사건 실손의료보험은 피보험자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 그로 인한 손해(실제로 부담한 의료비)를 보상하는 것을 그 내용으로 하는바, 피보험자의 질병이나 상해를 보험사고로 한다는 점에서는 인보험이라 할 것이나, 질병이나 상해 사실만으로는 치료 여부와 무관하게 정액의 보상을 하는 것이 아니라 치료를 전제로 그 과정에서 보험가입자가 부담하게 되는 비용 상당의 재산적 손해를 보상한다는 점에서는 손해보험으로서의 성격도 지니므로, 이 사건 실손의료보험은 손해보험의 성질을 가진 인보험으로, 실손보상적인 부정액보험이라고 할 것이다.
나. 본인부담금 상한제에 의한 사후환급금의 성격
본인부담금 상한제의 취지가 건강보험의 사회보장성을 강화하는 것이라는 점은 부정할 수 없으나, 사후환급금은 요양급여를 받은 자가 부담한 비용을 보전하여 주는 보전적 성격의 공단부담금으로 봄이 타당하고, 이와 달리 실제 지출한 치료비와 본인부담상환액의 차액과는 무관하게 추가적인 이익이나 혜택을 제공하기 위한 목적을 가지는 것으로 볼 수는 없다.
다. 이 사건 약관조항의 해석
이 사건 약관조항은 원고가 보상하지 않는 사항으로 '국민건강보험법상 요양급여중 본인부담금의 경우, 국민건강보험관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)'을 규정하고 있는데,
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① '본인부담금 상한제'라는 표현을 명시한 점,
② 본인부담금 상한제의 주된 내용은 본인부담 상한액을 초과하는 부담금을 공단이 환급한다는 것인점,
③ 본인부담금 요양급여비용중 본인이 부담하는 금액을 의미하는 바, 이 사건 약관조항에서 '요양급여 중 본인부담금'은 '요양급여비용 중 본인부담금'으로 새기는 것이 자연스러운 점
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등을 비추어 보면,
라. 부당이득반환의무의 성부 및 범위
피고의 2018년도 본인부담상한액이 5,230,000원인 사실은 위에서 본 바와 같고 위 상한액을 초과하는 본인부담금은 국민건강보험법에 의해 사후환급이 가능한 금액에 해당한다. 따라서 피고가 원고로부터 지급받은 보험금 중 위 상한액 5,230,000원을 초과하여 지급받은 4,979,275원은 보험금 지급대상이 아님에도 지급된 것이므로 피고는 원고에게 이를 부당이득으로 반환할 의무가 있다.
3. 피고의 주장에 관한 판단
가. 약관의 규제에 관한 법률에 의한 무효 주장
1) 피고는 다음과 같은 이유로 이 사건 약관조항이 무효라고 주장한다.
이 사건 약관조항은 ① 보험자의 부담을 고객에게 떠넘기는 조항으로 '사업자가 부담하여야 할 위험을 고객에게 떠넘기는 조항'에 해당하고, ② 본인부담상한액을 초과하여 사후환급되는 금액은 보험금 지급대상에서 제외된다고 하면 오히려 소득분위가 낮아 본인부담상한액이 적은 취약계층은 보험금도 적게 지급받는 결과가 되어 보험료 공평산정 및 보험계약자 평등대우의 원칙에 위배되고 보험금이 보험계약자의 소득수준이나 보험사의 자의적 기준에 따라 달리 적용될 수 있는 바, '고객에게 부당하게 불리한 조항' 및 '고객이 계약의 거래행태 등 관련된 모든 사정에 비추어 예상하기 어려운 조항'에 해당한다.
2) 그러나 피고의 주장은 모두 받아들이기 어렵다. 그 이유는 아래와 같다.
이 사건 실손의료보험은 손해보험의 성격도 지니고 있으므로 인보험이라는 이유를 들어 손해보험의 원칙을 일률적으로 배제할 수 없으며, 실제로 부담한 비용만을 보상하는 것이 실손의료보험의 취지에 부합하므로, 약관이 그 효력을 부정할 정도로 불공정한지 여부를 판단함에 있어서 손해보험의 기본원리인 실손보상 원칙 내지 이득금지 원칙도 충분히 고려하여야 한다. 즉 손해보험에 있어 손해보상의무는 계약의 효과로서 보험사고로 인해 피보험자가 입은 재산상의 실손해(적극적 손해)를 대상으로 하고 소극적 손해나 정신적 손해는 특별한 약정이 없는 한 제외되는바, 이 때 재산상의 손해는 피보험자에게 야기된 재산상태의 차이를 말하는 것인데 기본적으로 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 부분은 피보험자의 재산상태에 차이를 가져오지 않는다.
피고는 사후 환급받을 수 있는 본인부담금도 보험자가 보상해야 할 피보험자의 손해에 포함되어야 마땅하다는 것을 전제로 사후환급금을 보험금 지급대상에서 제외하는 것은 보험자가 보상해야 할 부담을 계약자에게 떠넘기는 것이라 주장한다. 사후에 환급될 본인부담금이더라도 현실적으로 피보험자가 피보험자 입장에서 우선 실제로 지출이 이루어지기 때문에 이를 실손의료보험에서 보상하는 손해인 '실제로 부담한 의료비'에 포함하여야 하는지에 관하여 해석의 여지가 있을 수 있기는 하나, 보험금으로 본인부담금상한액을 초과하여 부담한 본인부담금은 법령에 의해 사후에 공단의 부담으로 보전될 것이 예정된 금액이고, 사후환급으로 인한 경제적 효과로 개인의 의료비 부담이 환급금만큼 줄어들게 된다는 점에서는 이를 손해로 파악할 수 없다고 봄이 합리적이며, 결국 이중지급이 되지 않는 범위에서 보상한다는 원칙으로 귀결되므로, 원고가 사후환급금을 보상대상에서 제외한 것이 반드시 피보험자에게 부당하게 불리하다고 할 수 없다.
다만 통상 사후환급금은 본인부담금을 지출하고 상당한 기간이 경과한 후에야 공단으로부터 환급을 받게 되므로 보험자가 실손의료보험금을 지급할 때 사후환급금을 미리 공제하고 보험금을 지급하는 경우에는 실제로 사후환급금을 수령하기까지 의료비 보장 공백이 발생할 수 있다. 따라서 사후 환급이 가능한 금액이라고 하여 보험자가 일방적으로 이를 보험금에서 공제하고 지급하는 것은 고객에게 불리하다고 볼 수 있기는 하나, 이는 이 사건 약관조항 자체에 내제하는 문제라기보다는 대상 연도의 다음 해가 되어서야 보건복지부 고시 등에 의해 국민건강보험공단으로부터 사후환급절차가 진행되게 되는 등의 본인부담금 상한제의 운영방식에 따른 결과이다. 더구나 원고는 고객에게 보험금을 지급할 때 나중에 환급금을 반환할 것을 조건으로 실제 부담액을 기준으로 한 보상책임액을 모두 지급함으로써 이 사건 약관조항을 고객의 불이익을 최소화하는 방식으로 적용하여 왔을 뿐 아니라, 약관에 원고가 보상하지 않는 사항으로 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우, 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액으로 규정하여 '사후'에 환급받을 본인부담금의 경우를 명시하기도 하였으므로, 이 사건 약관조항으로 인해 피고와 같은 보험계약자들에게 본인 부담금 지출과 환급 사이에 의료비 공백이 발생하지 않은 것으로 보인다.
이 사건 약관조항은 모든 실손의료보험 계약자에게 동일하게 적용되므로 보험계약자 평등대우의 원칙이 위배된다고 볼 수 없다.
근본적으로 이 사건 약관조항과 같은 본인부담금 상한제에 따른 사후환급금을 보험자의 보상 범위에서 제외하는 내용을 삭제하거나 본인부담금 상한제는 급여부분, 실손의료보험은 비급여 부분만 보장하는 형태로 제도 개선을 하는 것은 별론으로 하고 현행 제도 하에서 이 사건 약관조항이 약관법 규정에 반하는 것이라고 보기 어렵다.
나. 설명의무 위반 주장
1) 피고는 원고가 이 사건 약관조항에 대한 설명의무를 위반하였으므로 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 주장한다.
2) 보험자에게 보험약관의 명시 설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있으므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항에 대하여서는 보험자에게 명시 설명의무가 인정된다고 할 수 없다(대법원 2004.11.25.선고, 2004나 28245판결 등 참조).
3) 다음과 같은 사정들을 종합하여 볼 때, 이 사건 약관조항은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당하거나 명시 설명의무의 이행 여부가 피고로 하여금 이 사건 실손의료보험계약의 체결 여부에 관한 의사 결정에 영향을 미칠 만한 사항이라고 보기 어려우므로, 원고에게 명시 설명의무가 인정된다고 할 수 없다.
① 앞에서 본바와 같이 본인부담금 상한제는 국민건강보험 가입자가 1년간 지불한 의료비 중 본인부담 총액이 소득분위에 따른 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 되돌려주는 제도인바, 2004년경 만성중증질환에 대한 가계 진료비의 부담을 완화하고 소득분위가 낮은 국민에게 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입되었다.
② 한편 금융감독원은 이득금지원칙과 가입자의 이중수혜 및 모럴헤저드 문제 등을 이유로 2009.10월경 실손의료보험 표준약관 제정을 통해 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 것을 명시하였다.
③ 이 사건 약관조항의 내용은 2009년 개정된 실손의료보험 표준약관에 규정된 것과 동일한 사실이 인정되고, 이 사건 실손의료보험계약은 위와 같이 표준약관이 변경된 이후 7년이 지난 다음계약이 성립된 것이다.
④ 사후에 환급받을 수 있는 본인부담금도 실손의료보험에 보상대상에 포함된다고 보면 피보험자는 결과적으로 지출한 의료비 중 위 사후환급금 상당액을 이중으로 반환받게 되는바, 위와 같은 실손의료보험 출시 후 경과된 기간이나 가입자 수 등에 비추어 볼 때 실손의료보험에 의해 실비 보상을 넘는 과도한 보상을 받을 수 없다는 것은 당해 보험계약에 있어서 충분히 예상 가능한 사항이라고 봄이 타당하다.
⑤ 피고는 2018.6.25. 원고에게 '본인부담 상한제 초과액 반환약정서'라는 제목의 문서를 작성, 서명하여 교부하였는데, 위 약정서에 의하면 '피보험자(피고)는 원고에 청구 및 수령한 의료비 보험금이 향후 국민건강보험법령에서 정한 본인부담금 상한금액을 초과됨을 확인하는 경우 그 초과분에 대해 원고에게 통보하고 반환할 것을 확정합니다'라고 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다. 위 약정서가 이 사건 실손의료보험에 따른 보험금 지급이 이루어 지던 도중 작성된 것이기는 하나 피고 또한 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한액을 초과하는 부분의 의료비 지출액은 사후 환급받을 것임이 분명하기 때문에 원고로부터 보험금으로 그 해당액을 지급받지 못하더라도 실제로 피고의 재산 상태가 감소되는 것이 아니라는 것을 인지하고 위 약정서를 작성하였다고 봄이 경험칙상 합리적인바, 이 사건 약관조항에 내용과도 사실상 동일한 위 약정서의 내용은 그것이 실손의료보험의 보전적 성격에 비추어 쉽게 예상할 수 있는 것이라는 점을 나타낸다.
4. 양손사의 판결 요약
글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
