'자궁경부암(C53.9)'으로 진단 받았으나 최종 진단을 '제자리암(D06)'으로 판단한 판결 알아보기(서울중앙지방법원 2018나65691)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 자궁경부암(C53.9)으로 진단 받았으나 최종 진단을 제자리암(D06)으로 판결한 서울중앙지방법원의 판결을 소개해 드리겠습니다.

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순서

1. 피고(보험회사)의 주장

2. 법원의 판단

3. 법원의 판단 결론

4. 양손사의 판결요약

5. 글을 마치며

서울중앙지방법원 2018나65691

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1. 피고(보험회사)의 주장

원고의 질병은 '자궁경부암'이 아니라 '제자리암(상피내암, 질병분류기호 D06)에 해당하고, 피고는 이미 원고에게 제자리암에 해당하는 암 진단비를 모두 지급하였으므로, 원고에게 더이상 보험금을 지급할 의무가 없다.

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2. 법원의 판단

 

가. 제1심법원의 D병원에 대한 사실조회결과 및 변론 전체의 취지를 종합하면,

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1) 원고는 2016.5.2. E의료원에서 자궁경부세포검사를 통해 '앞으로 악화될 수 있는 이상 세포가 발견되었으니, 추가 검사를 받을 것'을 권유하는 검진결과를 받았고, 이에 F병원에서 추가 검사를 받아 2016.6.13. 및 2016.6.22. '상세불명의 자궁경부의 악성신생물'진단을 받은 사실,

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2) 원고는 D병원에서 2016.6.17. 조직병리검사, 2016.6.22. 원추절제술 이후 조직병리검사를 받았는데, 그 결과 '제자리암'으로 판독되었던 사실,

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3) 이에 원고가 2016.7.6. F병원에서 '암'으로 진단받았다면서 재판독을 요청하자, 원고의 담당의사인 G교수는 다시 원고에 대한 조직병리검사를 시행한 다음 병리과 교수 중 상급자인 H교수에게 확인한 이후 원고의 질병을 '미세한 부분적 침윤이 의심되는 암(질병분류번호C53.9)'로 확정 판독하고 2016.7.13. '상세불명의 자궁경부의 악성신생물(질병분류기호 C53.9)'로 최종 진단한 사실을 인정할 수 있다.

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나. 그러나 앞서 든 증거들과 협회의 진료기록감정결과, 이 법원이 통계청장 및 국립암센터원장에 대한 각 사실조회회신결과 및 변론 전체의 취지에 비추어 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고의 질병은 '암'단계에 이르기 이전인 '제자리암'단계에 있는 것으로 보이고, 앞서 인정한 사실만으로는 원고의 질병이 '자궁경부의 악성신생물'로서 '암'에 분명하게 해당한다고 인정하기에는 부족하여 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 질병이 '암'에 해당함을 전제로 산정한 보험금을 청구하는 원고의 주장은 이유 없다.

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1) 피고의 '암진단비 특별약관', '3대암진단비 특별약관'과 같은 보험약관에서 말하는 '암', '제자리암' 등의 암관련 질병이라 함은 "제6차 한국표준질병사인분류"의 기본분류에 있어서 정한 질병을 말하는 것인데(제3조), "제6차 한국표준질병 사인분류"의 "제4편 신생물의 분류형태"에 의하면 원고의 종양과 같은 '편평세포 신생물'에 대한 형태학적 분류코드는

① 간질침범의 의심이 있는 편평세포 상피내 암종의 경우 'M8076/2'가 부여되고, ​ ② 미세침범의 편평세포 암종의 경우 'M8076/3'이 부여된다.

위 분류코드의 마지막 자리인 '/2'는 제자리신생물을 의미하는 것으로 D00~D09의 질병분류기호가 부여되고, '/3'은 일차성으로 기재 또는 추정된 악성신생물을 의미하는 것으로 C00~C76의 질병분류기호가 부여된다. 이와 같은 분류기준에 의하면, 악성신생물로서 '암'에 해당하는 질병분류기호를 받기 위해서는 '미세침범'이 확인되어야 하고, 아직 '침범 여부가 불확실하거나 의심할 수 있는 단계'에서는 편평세포 상피내 암종으로 분류될 뿐이다.

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2) D 병원에서도 2016.6.17.자 조직병리검사 및 2016.6.22. 원추절제술 이후 조직병리검사에 이르기까지는 원고의 질병을 '편평세포 상피내 병변'에 해당하는 '제자리암'으로 진단하였다. 위 병원의 G교수는 원고의 요청에 의한 최종 조직병리검사를 다시 실시한 이후 원고의 질병을 '미세한 부분적 침윤이 의심되는 암'으로 판독하고 이를 '상세불명의 자궁경부의 악성신생물'로 진단하였는데, 위 진단은 '부분적 침윤이 분명하게 발견되었다'는 것이 아니라 '부분적 침윤이 의심된다'는 이유에서 내려진 것이다.

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3) D 병원의 2016.7.7.병리보고서의 'Diagnosis'부분에는 'Squamous cell carcinoma with focal suspicious stromal invasion'이라고 기재되어 있는데 이는 "제6차 한국표준질병사인분류"의 편평세포 신생물 분류코드 중 제자리암의 D06코드를 부여받는 'M8076/2 간질침범의 의심이 있는 편평세포 상피네 암종(Squamous cell carcinoma in situ with questionable stromal invasion)'의 기재와 매우 유사하다.

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4) I협회장 진료기록감정회신에서

① 자궁경부 편평상피 기원의 종양이 상피의 기저막 층을 뚫고 상피 아래 기질 조직으로 침윤성 성장을 보일 경우 침윤성 암으로 진단하는데, ​ ② 병리학적으로 침윤의 가능성이 있다고 침윤이라는 진단이 부여되는 것은 아니고 관찰되는 형태학적 변화가 침윤으로 확진할 수 있는지를 확인하여야 하며, ​ ③ 편평세포 제자리 암종의 경우 치료하지 않으면 침윤성 암종으로 진행되는 것이 일반적이지만 그 진행 여부나 속도 등은 환자에 따라 다양한 차이를 보일 수 있고, ​ ④ 원고의 경우에는 편평상피내암이 관찰되고 몇군데에서 상피 아래 기저막층의 경계가 불분명한 곳이 관찰되어 미세침윤이 의심되기는 하지만 침윤으로 단정할 정도로 뚜렷한 소견은 아니라는 이유에서, 원고의 종양은 '자궁경부의 제자리암종(질병분류코드 D06)'에 해당한다는 취지의 의견을 밝혔다.

5) 국립암센터 병리과 전문의 J도, 뚜렷한 침윤으로 보이는 악성신생물(C53)의 경우에는 "invasive squamous cell carcionma'로 진단됨에 반해 원고는 "squamous cell carcinoma in situ with suspicious invasion"으로 진단되는 점에 비추어, 뚜렷한 침윤이 발견된 것이 아니라 침윤이 의심되는 정도로서 아직 제자리암종의 단계를 벗어나지 못한 상태라고 추정되므로, 원고의 조직검사 결과에 대한 가장 적절한 질병분류는 제자리암종(D06)에 해당한다는 의견을 밝혔다.

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6) '제자리암'에 해당하는지 '암'에 해당하는지 여부를 가리기 위한 침윤의 깊이나 정도는 계측의 방법에 따라서 약간의 차이가 발생할 수 있고, 그 결과에 대한 평가도 의학적 판단의 재량이 있는 의사들 각자의 합리적 분석과 판단에 따라 얼마든지 달라질 수 있으므로, F병원 및 D병원의 진단만을 이유로 원고의 질병이 '암'에 해당한다고 보아야 하는 것은 아니다. 통상적으로 '편평세포 상피내 암종'단계에서 미세침윤이 발생하고 그 침윤이 심화되면서 '편평세포 암종'단계로 발전하여 질병이 악화되는 것이므로, 위와 같은 I협회 및 국립암센터의 의견을 함께 종합하여 볼때 미세침윤이 의심되는 단계에서 곧바로 해당 질병이 '편평세포 암종'에 해당한다고 단정하기는 어렵다.

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7) 약관의 규정이 다의적인 경우에는 가급적 고객에게 유리한 쪽으로 해석하여야 한다고 하더라도, 이 사건에서 문제되는 지점인 원고의 질병이 '암'인지 '제자리암'인지 여부는 약관의 해석 문제가 아니라 질병에 대한 병리학적 판단에 관한 것일 뿐이고, 상반되는 의학적 판단이 병존하는 상황에서 환자이자 고객인 원고에게 유리한 쪽으로 판단해야만 하는 것도 아니다.

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다. 원고는 이에 대하여, 원고기 이미 해부병리 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 D 병원 의사들의 조직검사 결과를 토대로 한 진단을 받아 보험금 청구권을 취득하였으므로 추후 감정결과 등과 무관하게 이미 발생한 보험금 청구권이 소멸하지는 않는다는 취지로도 주장하나,

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1) 의학적 판단의 경우 전문성을 충분히 갖춘 의사들 사이에서도 의견이 상반될 수 있다는 점,

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2) 의사의 진단 기초가 된 객관적 검사 결과가 충분하지 아니하거나 그러한 검사 결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 미흡하다고 볼 수 있는 객관적인 사정들이 있다면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수는 없고, 진단확정에 필요한 충분한 검사가 이루어졌는지, 그리고 의사의 진단이 충분한 근거를 갖추고 있는지 등에 대한 사후적 검증을 통해 진단의 객관적인 타당성을 확인하는 것이 불가능하다거나 불합리하다고 할 수 없다는 점(대법원 2013다208661판결 취지 참조),

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3) 어느 한 의사의 진단만을 가지고 보험금 청구를 할 수 있다고 한다면 보험금을 청구하는데 보다 유리한 진단을 받기 위한 '진단 쇼핑'의 행태를 조장하거나 의사의 도덕적 해이를 유발할 우려가 있다는 점,

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4) 피고의 보험약관 규정 취지가 전문의 자격증을 갖춘 의사의 진단이 있기만 하면 그 진단의 타당성 여부를 고려하지 않아도 곧바로 보험금을 지급하겠다는 것이라고 보이지 않고, 오히려 엄격하고 신빙성 있는 기준을 종합적으로 고려하여 보험사고에 해당하는 질병 발병 여부를 신중하게 판정하겠다는 취지라고 해석되는 점,

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5) 이와 같은 종합적으로 판단을 거친 이후 보험사고의 범위 및 보험금의 액수가 판정된다면, 원고가 보험사고의 발생으로 취득한 보험금 청구권은 처음부터 그 범위 내에서만 발생하는 것이지 이미 발생한 보험금 청구권이 후발적으로 소멸하는 것이라 볼 수 없는 점,

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등에 비추어 볼때, 원고의 이 부분은 주장은 그 자체로 이유 없다.

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3. 법원의 판단 결론

 

원고의 질병은 '제자리암'에 해당한다.

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4. 양손사의 판결요약

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5. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.