유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 보습제(MD크림) 구입비용의 실손의료비 면부책 여부에 관한 판결(대법원 2018다251622, 서울중앙지방법원 2017나13907)을 소개해 드리겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 당사자들의 주장
3. 보험금 지급범위
4. 양손사의 판결요약
5. 글을 마치며
1. 기초사실
가. 원고의 모 C는 보험회사인 피고와 사이에, 보험기간은 2010.4.16.부터 2030.10.18.까지, 가입금액은 질병통원실손의료비(외래) 1일 250,000원, 종합입원실손의료비 1년 5,000만원으로 각 정하여 E보험 계약을 체결하였다.
나. 원고는 2014.6.22. 서울 송파구에 있는 F복합문화쇼핑 전문매장에서 발생한 사고로 두부, 체간부, 둔부 및 회음부, 양팔, 양다리, 양발 등에 화상을 입고 2014.8.16.까지 서울 강남구에 있는 G병원에서 입원치료를 받았고, 이후에는 G병원과 서울 영등포구에 있는 H병원 등에서 통원치료를 받았다.
2. 당사자들의 주장
가. 원고
피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 원고가 이 사건 사고로 화상을 입고 병원에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 데 대한 상해입원비 및 상해통원비로서 보습제 구입비용과 G병원 통원진료비, G병원 피부재활시술비, H병원 통원치료비를 지급할 의무가 있다.
나. 피고
이 사건 보험약관이 보상하는 상해입원비와 상해통원비는 국민건강보험법상 요양급여 또는 비급여에 해당하는 비용으로 한정되는데, 원고의 청구항목 중 보습제 구입비용은 치료목적이 아니라 미용목적으로 지출된 비용으로 급여와 비급여 어느 것에도 해당되지 않고, G병원 피부재활시술비 역시 피부미용 목적의 지출로 보상대상이 되지 않는다. 마찬가지로 H병원 통원진료비의 구성항목 중 피부재활시술이나 화장품 구입비용은 보상대상에서 제외하여야 하며, 그밖에 이 사건 보험약관이 정한 보상대상에 해당하지 않거나 면책사유에 해당하는 항목을 제외하여야 한다.
3. 보험금 지급 범위
가. G병원 보습제 구입비용
1) 입원제비용 해당 여부 판단
원고는 이 사건 사고로 두부, 체간부, 둔부 및 회음부, 양팔, 양다리, 양발 등에 체표면적 46%의 심재성 2도 및 3도의 중한 화상을 입었고, 특히 등 전체와 양쪽 엉덩이 전체 및 회음부, 다리 부위의 피부가 화상으로 심각하게 훼손되었으며 그 화상 부위에 색조 반흔, 면상 반흔 및 피부 구축이 있어 재활을 위해 보습제를 피부에 발라줄 필요가 있었던 사실은 인정할 수 있다.
그렇지만 이 사건 보험약관의 입원 및 입원제비용은 단순히 상해로부터 회복하는데 필요한 모든 비용을 의미하는 것이 아니라, 이 중에서도 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용만을 의미한다고 보아야 하므로, 가사 상해로 인한 증상 개선에 필요한 비용을 지출하였더라고 의사가 아닌 제3자가 주체가 된 치료 과정에서 발생한 비용에 불과한다면 이 사건 보험약관이 보상하는 입원제비용에 해당한다고 볼 수 없다.
그런데 G병원에서는 화상 치료 후 화상 부위 피부의 관리를 위해 지속적으로 보습제를 사용할 것을 추천하고 있는 사실, 보습제는 약사법에 따른 의약품이 아니라 일반 화장품에 해당하기 때문에 누구라도 자유롭게 이를 구입하여 사용할 수 있는 사실, 이에 따라 원고가 G병원에서 보습제를 구입한 후 원고의 보호자가 직접 병원 입원실 또는 자택에서 위와 같이 구입한 보습제를 원고의 신체에 발라주는 방식으로 치료행위를 한 사실을 인정할 수 있다.
사정이 이러하다면 보습제를 구입하여 치료행위에 사용한 주체는 G병원 의사가 아니라 원고라고 보아야 하고, 의사가 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 보습제를 사용한 것이 아닌 이상 원고에게 보습제 사용을 적극적으로 추천 내지 권고하였다는 이유만으로 보습제가 의사의 처치를 위한 재료로 활용되었다고 할 수 없다(환자가 입원기간 중 의사의 처방에 따라 의료기구를 구입하여 의사의 지도하에 사용하였다는 사정만으로는 그 의료기구를 이용하여 입원치료를 받았다고 보기 어렵다고 판시한 대법원 2013.10.31. 선고 2011다21723판결 참고). 이와 다른 전제에서 보습제 구입비용이 이 사건 보험약관의 입원제비용에 해당한다는 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
2) 외래제비용 해당 여부
원고는 G병원에 통원하여 진료를 받는 과정에서 지출한 보습제 구입비용을 상해통원비로 청구하고 있는데, 이 사건 보험약관 제 3조에 따르면 상해통원비는 외래제비용, 외래수술 및 처방조제비로 구성되어 있다.
그렇다면 통원진료 중 보습제를 구입하여 치료행위에 사용한 주체는 G병원 의사가 아니라 원고라고 보아야 하므로, 보습제 구입비용은 이 사건 보험약관의 외래제비용에 해당하지 않는다.
3) 처방조제비 해당 여부
보험증권 및 보험약관의 내용을 종합하면 보험금 지급대상이 되는 처방조제비에 해당하기 위해서는 ① 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 조제하거나, ② 예외적으로 약사가 처방전 없이 직접 조제하는 것이어야 한다.
의료법 제18조 제1항에 따르면 처방전은 환자에게 약사법에 따른 의약품을 투여할 필요가 있을 때 의료법 시행규칙으로 정하는 바에 따라 작성하는 서류인데, 원고가 구입한 보습제들은 모두 약사법이 정한 의약품에 해당하지 않는 사실을 인정할 수 있으므로 처방전 발행 대상이 아니고, 달리 보습제에 관한 처방전이 발행되었다고 볼 증거가 없다. 또한 원고 주장에 따르더라도 원고는 약국에서 약사에게 의뢰하여 보습제를 제조한 것이 아니라 기성품을 용기 자체로 구입한 것이므로, 어느 모로 보나 보습제 구입비용은 이 사건 보험약관이 정한 처방조제비에 해당한다고 볼 수 없다.
4) 작성자불이익 원칙 적용 여부
원고는 이 사건 보험약관의 뜻이 명확하지 않으므로 고객인 원고에게 유리하도록, 보습제가 실질적으로 화상 치료에 필요하다면 입원제비용 등에 해당하는 방향으로 해석해야 한다고 주장한다.
이 사건 보험약관은 '<붙임>용어의 정의'에서 입원, 통원, 입원제비용, 외래제비용, 처방조제비의 의미를 명시적으로 정하고 있고, 이를 객관적 획일적으로 해석할 때 보험금 지급을 위해서는 의료진의 의료행위, 처방전 발행, 약사의 제조 등의 요건이 충족되어야 함이 분명하고 다른 해석의 여지가 없으므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들이지 않는다.
나. G병원 피부재활시술비
1) 비급여 해당여부
가) 당사자들의 주장
피고는 화상 치료에 소요된 비용이더라도 국민건강보험업에 따른 급여 또는 비급여 항목에 해당하지 않는다면 보험금 지급대상에서 제외되는데, 원고가 G병원에서 받은 피부재활시술은 급여, 비급여 중 어디에도 포함되지 않아 보험금을 지급할 수 없다고 주장한다.
이에 대하여 원고는 화상 치료 목적의 비용이라면 국민건강보험법상 급여, 비급여 항목 해당 여부와 무관하게 보험금 지급대상에 해당한다고 주장한다.
나) 판단
국민건강보험법에 따르면 진료행위가 급여대상이 되거나, 비급여대상이 되거나 둘 중 하나에 해당할 수 있을 뿐, 급여대상도, 비급여대상도 아닌 항목은 존재할 수 없다.
물론, 당초부터 의료기관의 진료행위에 해당하지 않는 행위에 대하여는 국민건강보험법이 적용되지 않으므로 급여대상 또는 비급여대상 중 어디에도 해당하지 않을 수 있으나, 일단 의료기관의 진료행위로 볼 수 있고 급여 항목에도 해당하지 않는다면, 의료기관이 임의로 국민건강보험의 틀 밖에서 급여대상 진료행위를 비급여 항목으로 처리하였다는 등의 특별한 사정이 없는 이상 비급여 항목에 해당한다고 볼 수 있다.
2) 피부재활시술에 대한 국민건강보험법 적용가능성
원고는 1생으로 사고당시 만 3세 8개월이었고, 이 사건 사고로 두부, 체간부, 둔부 및 회음부, 양팔, 양다리, 양발에 체표면적 46%의 심재성 2도 및 3도의 매우 중한 화상을 입었으며 특히 등 전체와 양쪽 엉덩이 전체 및 회음부, 다리 일부가 중한 화상으로 인해 피부가 심각하게 훼손된 사실, 일반적으로 심한 화상에 대하여는 피부건조증 등의 후유증을 완화하기 위해 보습제 사용이 적극적으로 권장되고 있는 사실, 원고는 사고일로부터 약 2개월이 지나서도 엉덩이부위 상처를 치료 중이었으며, 화상 부위의 색조 반흔 및 면상 반흔과 피부 구축이 있어 피부재활을 위해 보습제, 자외선 차단제의 사용 및 압박의류의 착용이 필요하였고, 이러한 상태는사고 후 약 10개월이 지나서까지도 지속되고 있었을 뿐 아니라 피부의 흉터성 병태 및 섬유증으로까지 진행된 사실을 인정할 수 있다.
그렇다면 원고가 이 사건 사고 후 입원 중 또는 퇴원 후 통원하면서 단순히 주관적 심미감을 만족시키려는 목적이 아니라 중한 화상을 입은 피부의 구축 또는 괴사의 방지 및 재생을 위해 피부 재활시술을 받았다면 이는 국민건강보험법이 적용되는 이학요법(물리치료, 재활치료) 또는 처치에 해당할 수 있다. 다만 앞서 본 것과 같이 국민건강보험법상 치료는 의료진이 주체가 된 의료행위를 의미하므로, 의사가 직접 또는 간호사 등 다른 의료진을 통해 피부재활시술을 실시한 것으로 볼 수 없는 경우라면 처음부터 국민건강보험법이 적용될 여지가 없다.
3) 검토
원고는 화상 부위 치료를 위해 마사지 등의 피부관리가 필요하다는 G병원 의사의 소견에 따라 G병원 내 피부관리실에서 피부재활시술을 받은 사실, G병원이 발행한 확인서에는 위 피부재활시술이 피부미용 개선 목적의 시술(피부재생술, 피부미백술)로서 국민건강보험법 제41조 제4항에 따른 비급여 항목인 진료용역에 해당하여 부가가치세 과세된다는 안내문구가 표시되어 있는 사실, 또한 위 확인서에는 원고가 단순한 고객이 아니라 진료 대상인 '환자'로 표시되어 있고 환자용 관리번호(차트번호)도 부기되어 있는 사실, G병원에서는 일반 진료비계산서 발행에 사용하는 사업자등록번호와 동일한 번호를 사용하여 신용카드 매출전표를 발행한 사실을 인정할 수 있고, 달리 피부관리실이 의료진과 독립하여 운영되고 있다거나 시술 횟수가 과다하다는 반증이 없다.
위와 같은 사실들을 종합하면 피부재활시술은 G병원 의사의 관리하에 이루어진 이학요법 또는 처치로서 국민건강보헙법상 비급여대상이라 할 수 있으므로 보험금 지급대상에 해당한다.
피고는 피부재활시술이 치료에 해당하더라도 이 사건 보험약관에서 면책대상으로 정한 "외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비"에 해당하므로 보험금을 지급할 수 없다고 주장하나, 이 사건 보험약관은 "외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비"에 해당하는 진료행위의 종류를 "가. 쌍거풀수술, 코성형수술, 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등.", "나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술.", "다. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술", "라. 외모개선 목적으 다리정맥류 수술"로 정하고 있는데, 화상환자에 대한 피부재활시술은 이 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없으므로 피고의 면책 주장은 받아들이지 않는다.
4. 양손사의 판결 요약
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
