갑상선 고주파절제술이 약관상 수술에 해당되는지 여부(2018나62258보험금)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 갑상선 고주파절제술이 약관의 수술에 해당되는지 여부에 대한 법원의 판결을 소개해 드리겠습니다.

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과거에는 갑상선 결절을 외과적 수술로 제거하였으나, 의학기술이 발전함에 따라서 고주파 절제술 등 신의료기술이 개발되었고, 이러한 고주파절제술이 약관의 수술의 정의에 부합하는지가 쟁점이 되었던 사례 입니다.

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순서

1. 사실관계

2. 당사자들의 주장

3. 결론 및 판단

4. 글을 마치며

1. 사실관계

가. 원고는 2014년10월경 피고와 사이에, 피보험자 원고, 보험수익자 원고 또는 법정상속인, 보험료 126,842원, 보험기간을 2014.10.20.부터 2081.10.20.까지로 하는 'C'계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약에는 질병수술비 보험가입금액 400,000원, 16대질병수술비 보험가입금액 500,000원인 특약이 포함되어 있다.

 

나. 이 사건 보험계약 중 관련 특약의 주요내용은 다음과 같다.

질병수술비 특별약관

[제1조("수술"의 정의와 장소)]

[1] 이 특별약관에서 "수술"이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하"의사"라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생채에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것)등의 조작을 가하는 것을 말합니다. 또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다. 다만, 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액/조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 및 신경차단은 제외합니다.

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다. 원고는 2018.1.30. D내과 외과의원에 내원하여 '비독성 단순갑상선 결절'(분류번호E04.1) 진단을 받고, 2018.1.31. 위 의원에 입원하여 갑상선 고주파 절제술을 받았다.

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장

원고는 이 사건 보험계약이 정한"16대질병"중 하나인 갑상선의 장애를 진단받아 이 사건 보험계약에서 말하는 "수술"에 해당하는 갑상선 고주파 절제술을 받았으므로, 피고는 원고에게 보험금 900,000원(=질병수술비 400,000원+16대질병수술비 500,000원)을 지급할 의무가 있다.

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나. 피고의 주장

갑상선 고주파 절제술은 고주파가 발생하는 특수 바늘을 이용하여 갑상선에 생긴 결절을 고온으로 태워 결절의 크기를 줄이거나 없애는 것으로 기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등 조작을 가하지 아니하는 비수술적 치료방법으로 이 사건 보험계약에서 말하는 "수술"에 해당하지 않는다.

3. 결론 및 판단

가. 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 해당 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작하지 않고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험 단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적,획일적으로 해석하여 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2018.7.24.선고2017다2568282판결 등 참조)

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나. 위 법리에 따라 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음의 사정들, 즉 ① 이 사건 보험계약에서는 "수술"을 절단, 절제 등 외과적 치료방법으로 제한하지 않고 '기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것'이라고 광범위하게 정의함으로써 의료기술의 발전에 따라 수술영역의 확대까지 포섭할 수 있도록 하고 있으면서, 흡인/천자/신경차단 등과 같이 바늘 또는 관을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 조작만을 예외적으로 수술에서 제외하고 있는 점, ② 갑상선 고주파 절제술은 바늘을 삽입한 다음 고주파 영역에서 전류를 통하게 하여 발생하는 마찰열로 결절을 제거하는 것으로 결국 결절을 제거한다는 점에서 절단/절제 또는 그와 유사한 조작에 해당하고 바늘을 통해 액체를 뽑아내거나 주입하는 흡인/천자에 해당하지 않는점, ③ 피고가 흡인/천자/신경차단을 "수술"에 포함하지 않는다고 약관을 통하여 밝힌 이상 평균적인 고객의 이해가능성에 비추어 그 이외의 절단, 절제 등의 조작은 모두 "수술"에 해당한다고 적극적으로 해석하여야 하는점 등에 비추어보면, 갑상선 고주파 절제술은 '기구를 사용하여 생체에 조작을 가하는 것'으로 이 사건 보험계약에서 말하는 "수술"에 해당한다고 봄이 상당하다.

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4. 글을 마치며

위의 갑상선 고주파 절제술이 약관상 수술의 정의에 부합된다고 판단한 이후, 갑상선 결절로 인한 고주파 절제술에 대한 수술비 보험금 청구가 급격히 늘어나자, 최근 보험회사에서는 다른 이유로 갑상선결절로 인한 고주파절제술에 대해서 보험금 지급심사를 엄격하고 까다롭게 하고 있습니다.

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현재 보험회사에서 문제삼는 것은...

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소비자의 갑상선 결절에 대한 고주파절제술이 약관상 '의사에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우', 질병의 치료를 직접적인 목적으로 시행했는지 여부에 대한 것입니다.

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이에 대한 근거는 대한갑상선영상의학회의 양성갑상선결절 고주파절제진료권고안인데요.

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그 내용은 "2회 이상 조직검사 결과 양성으로 확진된 자 중에서 미용상 문제, 삼킬 때 이물감, 통증 등의 증상이 있거나 결절 크기가 2cm보다 크고 점점 자라는 경우에 시행하며 2cm 이하의 결절은 크기 증가가 있더라도 추적관찰을 권하고, 작고 미용상의 문제나 증상이 없는 갑상선결절은 일반적으로 고주파절제를 권고하지 않는다" 입니다.

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즉, 보험회사에서는 주치의가 치료가 필요하다고 인정하여, 갑상선 결절이라는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 시행했다라는 소견 및 진단하에, 수술한 진료행위에 대해서도, 약관상 근거가 없는 대한갑상선영상의학회의 진료권고안을 이유로, 그 지급을 거절하고 있는 것입니다.

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저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지 전부를 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.