유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증의 진단(I63, 열공성 뇌경색증)을 받았음에도 불구하고, 보험회사에서 뇌졸중진단비에 대한 보험금의 지급을 거부하고 있는 분들을 위해서 이야기를 나누고자 합니다.
1. 왜 분쟁이 되는가?
2. 분쟁의 해결방안
3. 글을 마치며
1. 왜 분쟁이 되는가?
이 글을 읽는 대다수의 분들은 기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증(I63, 열공성뇌경색증)의 진단을 받고, 보험회사에 뇌졸중의 진단비를 청구를 하였음에도 불구하고, 아래와 같은 이유를 들어 보험회사에서 지급을 거부하거나 지급을 보류하고 있는 상황일거라 생각합니다.
보험회사는 위와 같은 열공성뇌경색증의 진단과 관련하여, 어떠한 부분을 문제삼으며 지급을 거부하는걸까요?
첫번째, 신경학적 증상이 없는 과거의 무증상성 열공성 뇌경색증이라는 이유로, 보험금 지급을 거부합니다.
두번째, 보험회사와 연계된 자문의를 통해 I63(뇌졸중진단비)이 아닌, I69.3 또는 I67.9의 진단이 적정하다는 의료자문결과를 토대로 지급을 거부합니다. 또는, 단순 두통(R51), 일과성허혈성발작(G45), 열공성증후군(G46) 등의 진단이라하여 지급을 거부합니다.
세번째, 주치의의 진단만으로는 진단 적정성을 판단할 수 없기에, 의료자문절차를 통해서만 보험금지급여부를 판단할 수 있을텐데, 피보험자가 의료자문절차를 거부하고 있으니, 현재로서는 부득이 보험금지급여부를 판단할 수 없다는 이유로 지급을 거부하거나 보류를 하게 됩니다.
네번째, 심지어 신경학적 증상이 확인되며, 급성의 열공성뇌경색증의 진단을 받았음에도 불구하고, 의학적인 근거 및 진단적정성이 문제된다며 보험금 지급을 거부하고 있는 경우도 있습니다.
과연 이러한 보험회사의 지급거부의 사유가 타당할까요?
2. 분쟁의 해결방안
위와 같은 분쟁이 발생하게 되면 쉽게 포기하면 안됩니다.
충분한 검토의 과정을 통해 의학적인 근거와 약관해석적인 근거, 그리고 판례 등의 내용을 잘 살펴보고 권리 주장을 해야합니다.
한국표준질병사인분류는 계속적으로 개정이 되고 있고, 그리고 부속지침서라 할 수 있는 질병코딩지침서 역시 개정을 거듭하면서 열공성뇌경색증과 관련한 세부 내용들이 조금씩 변경되었다고는 하지만 사실상 열공성뇌경색증과 관련한 뇌졸중진단비의 판단기준은 달라진게 없습니다.
그럼에도 불구하고, 보험회사는 내부 의료자문의 내용과 변경된 것처럼 보이는 질병코딩지침서 등을 이유로, 무증상성 열공성뇌경색에 대한 뇌졸중진단비의 지급을 거부하려고 합니다.
따라서, 아래와 같은 사실들...
1. 법원은 일관되게 열공성 뇌경색증의 뇌졸중 진단적정성에 대한 판단과 관련하여, 무증상의 열공성 뇌경색증에 대해 I63(뇌졸중)의 진단을 인정하고 있는 점,
2. 열공성뇌경색증과 관련하여 보험회사 등에서 인용하고 있는 과거의 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서와 현재 시행중인 2021년판 한국표준질병·사인분류 질병코딩지침서의 열공성뇌경색증과 관련한 내용이 사실상 동일한 점, 동일한 내용에 대해서 판결의 결론을 다르게 볼 필요가 없으므로, 가입시기를 불문하고, 현재의 관점에서 보더라도 과거의 무증상성 열공성 뇌경색에 대해서 뇌졸중의 진단을 인정해야 하는 점,
3. 보험회사에서 안내하는 의료자문이 절대적인 기준이라고 할 수 없기에, 주치의가 보험약관에서 정하는 진단 방법과 진단 절차에 따라 내린 진단이라면 그 적정성에 대해서 무조건적으로 이견을 제시하면 안 되며, 보험회사 측의 의료자문이 아닌, 선제적으로 피보험자 입장에서의 의료자문 또는 의학적 근거 마련을 통해 진단을 인정 받을 수 있는 점,
이와 같은 사실들을 바탕으로, 피보험자의 현재 증상과 진단의가 진단을 위해서 근거로 삼았던 내용들을 충분히 검토해보고, 추가적인 의학적 근거와 관련 유사판례 등을 준비하여 보험회사 측에 의견개진을 한다면 분명히 좋을 결과를 얻을 수 있습니다.
위와 같은 과정은 스스로 할 수 없을 것이기에 반드시 전문가의 확인 및 상담을 받고 진행하시기를 바랍니다.
3. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
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