경막외강 유착박리술이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부('21.9.1 결정 제2021-15호)

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

​

오늘은 디스크(추간판탈출증)로 인한 경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비 담보에서의 수술의 정의에 해당되는지에 대한 분쟁사례를 소개해 드리겠습니다.

​

수술비 담보에서 약관상 '수술'에 대한 정의를 하고 있는데요. 이 약관상 '수술'의 정의에 부합하는지에 대해서는 언제나 분쟁이 많이 발생합니다.

​

순서

1. 사건개요

2. 쟁점사항

3. 판단근거

4. 판단결과

5. 글을 마치며

금융감독원 분쟁조정사례

1. 사건개요

가. 신청인은 2017.11.24. 질병수술비 및 추간판장애수술비 특별약관 등을 체결,

​

나. 2020.6.2. '신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증(한국질병분류번호 M512)'으로 경막외강 유착박리술(건강보험 행위분류코드 SZ634)을 시행,

​

다. 2020.6.5. 이 사건 경막외강 유착박리술에 대해 보험회사에 질병수술비 및 추간판장애수술비를 청구하였으나 보험회사는 유착박리술은 이 사건 보험계약상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였습니다.

 

2. 쟁점사항

디스크(추간판탈출증)으로 인한 경막외강 유착박리술(경피적 경막외 신경성형술)이 질병수술비에서의 수술에 해당되는지 여부

3. 판단근거

가. 우리 대법원은 보험약관상 수술의 정의 조항 유무에 따라 수술행위 여부에 대한 해석을 달리하는데, 수술의 정의 조항이 없는 약관의 경우, 문제된 수술이 의료기계를 사용하여 신체의 일부를 절단, 절제하는 외과적 치료방법을 사용하지 않더라도 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 경우라면 '넓은 의미의 수술'에 해당한다고 보았고, 수술의 정의조항이 있는 약관의 경우 문제된 수술행위가 문언상 '절단', '적제'와 같이 생체를 잘라내는 행위보다는 약관상 수술에서 제외되는 '흡인', '천자'와 같이 뚫거나 찌르는 방식에 더 유사하다면 수술에서 제외하는 것으로 판단하여 수술의 정의조항을 상대적으로 엄격하게 해석하고 있습니다.

​

나. 최근 의료기술의 발달에 따라 전통적인 외과적 조작 이외의 방식으로 이루어진 의료행위가 약관상 수술행위 조항에 해당하는지 여부가 문제된 관련 판결을 살펴보면, 서울중앙지방법원 2014.1.24. 선고 2012가단338877판결은 바늘 형태의 전극을 삽입하는 방식의 갑상선고주파열치료술의 수술 해당 여부와 관련하여 "갑상선고주파열치료술은 갑상선에 있던 결절을 태워 '없어지게 함으로써' 결절을 '제거'하여 갑상선질환을 치료함을 목적으로 하고 **보험계약에서 말하는 '적제'는 잘라 들어내 없애는 것을 의미하는데**그 핵심은 환부를 없애는 것, 즉 '제거함'에 있다 할 것인지, 반드시 제거의 방법을 잘라 없애는 것으로 한정한 취지로 보이지 않아**갑상선 결절의 치료를 목적으로 바늘 형태의 전극을 사용하여 생체에 '적제' 조작을 가한 경우에 해당한다"고 판단하였습니다.

​

 

다. 경막외강 유착박리술이 이 사건 보험약관에서 정하는 수술에 해당하기 위해서는 의사에 의하여 질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기기를 사용하여 생체(비정상적 신체부위의 일부를 포함)에 대하여 절단, 절제와 유사한 조작을 하는 행위를 하여야 하는데,

​

라. 경막외강 유착박리술은 디스크 탈출증이나 척추관 협착증 등으로 신경과 신경주위의 염증상태가 오래 지속된 경우 유착으로 인해 통증이 발생하는데, 척추질환 치료 중 하나인 통증 완화를 위해 통증의 원인이 되는 유착을 제거한다는 점, 즉, 외부에서 방향조절이 가능한 특수한 카테터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리, 즉 떨어져 나가게 한다는 점으로 볼 때 '절단, 절제 등 조작'에 해당되는 것으로 판단됩니다.

​

마. 아울러 이 사건 약관에서는 '신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 수술로 간주한다'고 정하고 있는 점으로 볼 때, 동 약관에서 '절단, 절제 등의 조작'을 해석함에 있어 전통적 방식의 절단, 절제에 국한하지 않고 의료기술의 발달에 따라 이와 유사한 또는 이에 준하는 물리적 조작을 수술의 범주에 포함하고 있는 것으로 해석함이 평균적 고객의 이해도에 부합되며,

​

바. 이 사건 경막외강 유착박리술의 경우 전통적인 관혈적 수술과 달리 국소마취 후 피부를 최소한만 절개한 후 특수 캐테터가 병변에 접근하는 최소 침습적 치료법이며 2007.12.1. 건강보험 요양급여(비급여)로 고시된 점으로 볼 때 그 치료효과 및 안전성이 인정되었다고 봄이 타당합니다.

4. 판단결과

이 사건 경막외강 유착박리술은 해당 보험약관상 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로 보험회사는 질병수술비 등 지급할 책임이 있다라고 판단하였습니다.

5. 글을 마치며

수술비와 관련한 분쟁은 많이 발생합니다. 수술의 정의에 부합하느냐 그렇지 않느냐를 두고, 의학적, 약관해석적으로 다툼이 많습니다. 수술비와 관련하여, 궁금한 점이 있으시면 언제든지 저에게 연락주시면 됩니다.

​

보험회사에 청구를 할 때 정당한 근거를 갖고, 주장을 해야하며, 보험회사에서 부지급에 대한 안내를 할 때도 그 근거를 이해하고, 반대되는 의견이 있으면 명확하게 개진하여 권리를 찾아야 합니다.

​

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

​

소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고, 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

​

유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

​

감사합니다.