유방의 악성 신생물(C50.9)치료를 위한 난소절제수술 분쟁사례

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사 입니다.

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오늘 포스팅은 유방암 치료를 위한 난소절제술의 암수술비 지급 여부 관련 금융감독원 분쟁사례를 알려 드리겠습니다.

순서

1. 사건개요

2. 쟁점사항

3. 판단근거

4. 판단결과

5. 글을 마치며

금융감독원 분쟁사례

1. 사건개요

 

가. 계약자는 신청인 X을 피보험자로 하여 2016.5.27. 보험회사와 암수술비 특별약관을 체결하였고,

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나. 신청인은 2020.9.1. 우측 유방암 수술을 받았고, 약 6개월 후인 2021.3.22. 복강경하 양측 난소절제술을 받았는데, 이 사건 난소절제술을 집도한 산부인과 담당의사가 2021.3.28. 발급한 진단서에는 '(주상병) 유방암, 수술명: 예방적 난소절제술'이라고 기재하였으며, 종양내과 담당의사가 2021.4.14. 발급한 진단서의 소견란에는 '난소절제술을 시행한 목적은 심평원 고시에 따른 전이성 유방암의 치료 목적으로 시행한 것이므로 예방적이 아닌 치료목적의 절제술'이라고 기재되어 있으나

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다. 보험회사는 수술 후 조직검사결과상 암소견이 확인된 바 없고, 난소절제술은 호르몬 분비기관을 절제하기 위해 예방적으로 시행된 수술에 해당하므로 이 사건 보험계약상 암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절하였습니다.

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라. 이에 신청인이 금융감독원에 민원을 제기하였습니다.

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2, 쟁점사항

난소절제술에 대한 치료 필요성 및 직접 치료목적 여부

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3. 판단근거

가. 대법원 2010.9.30. 선고 2010다40543 판결에서는 '암의 직접적인 치료목적'에 대하여, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 경우, 나아가 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 경우는 이에 해당한다고 보면서, 다만 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 경우에는 암의 직접적인 치료목적에 해당하지 않는다고 판단하였습니다.

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나. 아울러, 대법원 2021.9.9. 선고 2021다234368 판결에서는 자궁내막증식증 치료를 위해 양측 난소절제술을 시행한 사안과 관련하여, 어떠한 목적으로 이루어졌는지에 관해서는 담당 시술의의 시술 현장에서의 전문적인 판단 및 제반 사정을 종합하여 평가할 사항이고 그 시술현장에서의 판단에 특히 부당하다고 볼 만한 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있다고 하면서, 산부인과학 교과서, 관련사건의 의료감정 회신 내용 및 시술의의 판단 등을 토대로 양쪽 난소 절제가 질병 치료의 일환으로 이루어 진 것이라고 판단하였습니다.

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다. 이 사건의 난소절제술에 대한 치료필요성 및 직접 치료목적 여부를 살펴보면 다음과 같습니다.

1) 암의 치료를 위해 병소를 수술적 방법으로 제거하거나 약제를 이용하여 화학요법을 시행하는 것은 일반적으로 알려진 방법인데 폐경전 여성의 전이성 유방암의 경우에는 여성호르몬 분비기관인 난소를 절제하는 것이 약제를 활용한 화학요법보다 효과적이라는 의학적 소견이 있는점,

2) 신청인에 대한 항암치료를 담당한 종양내과 담당의사는 '심평원 고시에 따른 전이성 유방암의 치료 목적으로 시행한 것이므로 예방적이 아닌 치료목적의 절제술'이었다고 진단서를 통해 소견을 표명하고 있으며, 동 소견에 대하여는 유방암 진료권고안 및 건강보험심사평가원의 심의사례를 통해 그 의학적 근거를 확인할 수 있으므로 객관적으로도 치료필요성과 타당성이 인정된다고 할 수 있는 점,

3) 이 사건 난소절제술의 경우 담당의사 소견 및 전문가 의견으로 볼 때 유방암의 증식을 억제하기 위한 치료목적을 겸하고 있으므로 단순히 예방적 목적으로만 시행한 것은 아닌 것으로 보이는 점,

4) 이 사건 약관에서 암수술의 대상을 암이 발생한 부위로 한정하고 있지 않은 점으로 볼 때

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이 사건 난소절제술은 비록 예방적 목적을 겸하고 있다 하더라도 유방암의 직접 치료목적으로 시행하였다고 봄이 타당하다고 판단했습니다.

4. 판단결과

 

신청인이 받은 난소절제술은 보험약관상 암의 직접 치료목적으로 시행되었다고 봄이 타당하므로 보험회사는 암수술비를 지급할 책임이 있다고 판단했습니다.

5. 글을 마치며

이번에 소개해 드린 금융감독원 분쟁사례와 같이 '암의 직접 치료 목적' 관련해서는 자주 분쟁이 되는 사안으로 이와 관련하여 궁금한점이 있으시면 언제든 저에게 연락주시면 됩니다.

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이와 유사한 사례가 발생한 경우, 보험가입자 스스로는 보험회사를 상대로 그 근거를 찾고, 진단비든 수술비든 보험금을 제대로 받아내기가 쉽지 않습니다.

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치료와 수술과정 속에 담겨져 있는 근본적인 목적을 제반 진료기록 등을 바탕으로 분석하여, 명확한 의학적인 근거를 찾아야 합니다. 또한, 필요시 주치의 뿐 아니라 관련 의료기관을 통한 자문절차 등을 통해 보험회사의 방어에 제대로 된 준비과정을 거쳐야 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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저를 통해 많은 보험가입자들이 자신들의 권리에 눈을 뜨기 바랍니다. 그래서 혹시라도 보험회사들이 당연히 지켜야 할 약속을 지키지 않을 때 소극적인 대응이나 근거없는 하소연이 아니라, 적극적으로 이의를 제기하고 정확한 근거를 갖고 당당히 보험금을 받아 내시길 바랍니다.

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보험회사에서 13년간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을때 사안을 입체적으로 바라보고, 검토해서 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.