유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 진성적혈구증가증(분류번호 D45)도 만성골수증식질환(D47.1) 진단에 포함, 고액치료비암진단비를 지급하라는 판례(서울중앙지방법원 2022가단5212931)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
해당판례에서는 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에 대한 별도의 정의규정을 두지 아니한 상태에서 의학적으로는 만성골수증식질환의 한 종류인 진성적혈구증가증(분류번호 D45)을 이 사건 보험계약에서는 만성골수증식질환에서 제외하는 것으로 명확히 하였다고 보기는 부족, 이에 진성적혈구증가증은 이 사건 보험계약에서 정한 만성골수증식질환 진단에 포함된다고 해석함이 타당하다고 판단하였습니다.
자세한 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 당사자들의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2022가단5212931
1. 사실관계
가. 원고는 2019.12.26. 피고와 보험기간을 2019.12.26.부터 2039.12.26까지로 하는 'C'보험계약을 체결하였는데, 위 보험계약에는 원고가 보험계약일부터 90일 이상이 지나서 5대고액치료비암으로 진단이 확정된 경우 피고는 50,000,000원의 보험금을 보험금 청구서류 접수일로부터 3영업일 내에 지급하기로 하는 약정이 포함되어 있다.
나. 원고는 2021.8.23.경 D병원에서 골수검사를 시행하였고, 위 병원의 진단검사의 학과 전문의 E는 진성적혈구증가증(D45)가 의심된다는 소견을 밝혔고, 2021.9.10. 같은 병원의 임상의사인 혈액종양내과 전문의 F은 '혈액검사상 이상소견으로 내원하여 골수검사 시행하고 골수증식성질환(D47.1)로 진단되었다'는 진단서를 발급하였다.
다. 원고는 위 진단에 기하여 2021.9.15. 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구하였는데, 피고는 원고가 받은 진단은 진성적혈구증가증(D45)에 해당하여 이 사건 보험계약에서 5대고액치료비암 보험금 지급사유로 정한 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에 해당하지 아니함을 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
2. 당사자들의 주장
가. 원고
나. 피고
3. 판단
아래와 같은 사정들을 종합하여 보면, 원고는 이 사건 보험계약이 특별약관에서 정한 바에 보장되는 질환인 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)의 진단을 받았다고 할 것이므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 5대 고액치료비암진단 보험금 및 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
가. 의학적으로 만성골수증식질환(CMPD, 분류번호 D47.1, 2008년 세계보건기구 분류부터는 골수증식종양(MPN)으로 명칭이 바뀌었다)은 비정상적인 조혈모세포/전구세포의 클론증식을 특징으로 하는 질환으로, 필라델피아염색체가 양성인 만성골수백혈병과 필라델피아염색체가 음성인 음 성골수증식종양으로 나누어지는데, 통상적으로 음성골수증식종양만 골수증식종양이라고 하고, 음성골수증식종양에는 발생빈도가 높은 전형적인 골수증식종양인 진성적혈구증가증(PV, D45), 본태성 혈소판증가증(ET), 일차골수섬유증(MF)과 발생빈도가 낮은 만성 호중구 백혈병, 만성 호산구 백혈병, 분류되지 않는 골수증식종양 등이 포함되므로, 진성적혈구증가증은 만성 골수증식질환의 한 종류이다.
나.
임상의사 F는 진단검사의학과 전문의의 골수검사 결과를 토대로 피고의 상병을 진단하였고, 위 및 아래에서 본 바와 같이 만성골수증식질환은 진성적혈구증가증을 포섭하는 상위개념에 해당하므로, 임상의사의 진단이 진단검사의학과 전문의의 병리검사 결과에 반한다고 볼 수도 없는바, 원고는 특별약관에서 정한 조직검사에 기초하여 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려진 진단을 받은 것에 해당한다.
다. 원고의 진단을 진성적혈구증가증으로 본다고 하더라도 그 진단은 이 사건 보험계약에서 정한 만성골수증식질환 진단에 포함된다고 해석함이 타당하다.
1) 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적 획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 것인바(대법원 2009다60305 판결 등), 이 사건 보험계약에서 5대고액치료비암진단 보험금 지급대상으로 정한 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에서 의학적으로는 만성골수증식질환의 한 종류인 진성적혈구증가증을 제외하기 위하여는 명시적 약정이나 이에 유사한 명확한 근거가 필요하다고 할 것이다.
2) 제7차 개정 한국표준질병사인분류는 만성골수증식질환(질병분류번호 D47.1)을 만성 호중구성백혈병, 상세불명의 골수증식질환으로 설명하면서 BCR-ABL 음성인 비정형적 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.2), BCR-ABL 양성인 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.1)을 제외한다고 규정하고 있는데, 위 한국표준질병사인분류가 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환만을 만성 골수증식질환으로 규정한 것이라면 두 질병에 포함되지 않는 BCR-ABL 음성인 비정형적 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.2)과 BCR-ABL 양성인 만성 골수성백혈병(분류번호 C92.1)을 만성 골수증식질환에서 제외한다는 규정을 별도로 둘 필요가 없다고 할 것이므로, 위 규정이 만성 호중구성백혈병, 상세불명의 골수증식질환만을 만성골수증식질환으로 한정한 것으로 보기는 어렵고, 만성골수증식질환을 만성 호중구성 백혈병, 상세불명의 골수증식질환만으로 한정하는 것은 의학지식에도 부합하지 아니한다. 또한, 위 규정에서 만성골수증식질환(D47.1)에서 제외하는 질병에 진성적혈구증가증(D.45)은 포함시키지는 않고 있으므로, 위 한국표준질병사인분류가 진성적혈구증가증을 만성골수증식질환에 포함되지 아니하는 것으로 규정하였다고 보기는 어렵다.
3) 이 사건 보험계약의 특별약관 별표6 '5대고액치료비암 분류표'에 5대고액치료비암으로 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)과 의학적으로는 만성골수증식질환의 한 종류인 만성 호산구성 백혈병(과호산구증후군, 분류번호 D47.5)이 병렬적으로 규정되어 있으면서도 진성적혈구증가증(분류번호 D45)이 기재되어 있지 아니하나, 그와 같은 사정만으로 만성골수증식질환(분류번호 D47.1)에 대한 별도의 정의규정을 두지 아니한 상태에서 의학적으로 만성골수증식질환의 한 종류인 진성적혈구증가증(분류번호 D45)을 이 사건 보험계약에서 만성골수증식질환에서 제외하는 것으로 명확히 하였다고 보기는 부족하다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유가 있다.
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
