유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 '외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'에 관한 법원의 판례를 알아보도록 하겠습니다.
노인성 안검내반증을 진단 받아 상안검교정술을 받은 사안에 대해 법원은 이 사건 수술은 오로지 외모개선 목적이 있는 경우라고 볼 수 없고, 그 외모개선 뿐만 아니라 다른 치료 목적도 있는 경우에 해당하므로 보험금 지급하라는 판결을 내렸습니다.
자세한 판례(서울서부지방법원 2022나49066판결) 내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사 주장의 요지
3. 판단
4. 글을 마치며
2022나49066
1. 사실관계
가. 원고는 2014.8.20. 보험회사인 피고와 실손의료보험계약을 체결하였다.
나. 원고는 2020.12.19. C 성형외과의원에서 노인성 안검내반증(senile entropion)을 진단받아 상안검교정술(이하 '이 사건 수술'이라 한다)을 받았고, 진료비로 1,500,000원을 지급하였다.
다. 원고는 피고에게 이 사건 수술을 받고 진료비 1,500,000원을 납부하였음을 이유로 보험금의 지급을 요구하였으나, 피고는 보험금 지급사유에 해당하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
2. 보험회사 주장의 요지
3. 판단
보험금 청구에 관한 판단
가. 보험금 지급의무
아래와 같은 사실 및 사정을 고려할 때, 이 사건 수술은 오로지 외모개선 목적이 있는 경우라고 볼 수 없고, 그 외모개선 뿐만 아니라 다른 치료 목적도 있는 경우에 해당하므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
① 피고의 보험약관은 '외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'는 보상하지 아니한다고 규정하고 있는데, 위 보험약관의 취지는 '오로지 외모개선만을 목적으로 하여 다른 치료 목적이 없는 경우에 한하여 '보상의 대상이 되지 않는 것으로 보아야 한다. 또한 금융감독원 보도자료 중 약관상 보장되어야 함에도 미지급되기 쉬운 항목으로 "안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술)"이 기재되어 있는 점을 고려하더라도 위 보험약관을 이와 같이 해석하는 것이 타당하다. 원고의 노인성 안검내반증은 눈꺼풀의 가장자리가 안쪽으로 말려들어가 속눈썹이 각막과 접촉함으로써 지속적으로 자극을 주는 질환으로 이를 개선하기 위한 이 사건 수술인 '상안검교정술'은 외모개선 뿐만 아니라 다른 치료목적이 있는 경우에 해당한다.
② 원고는 눈썹이 눈을 찌른다는 이유로 C성형외과의원에 내원하였다. 위 의원의 의사는 원고의 증상을 노인성 안검내반증으로 진단하였다.
③ 의사는 '원고에게 상안검교정술이 필요하고, 그 치료는 질병 치료 목적과 외모개선 목적이 복합적(각50%)'이라는 취지로 진료확인서를 작성하였다.
④ 이 사건 수술은 두 눈 전부를 대상으로 하였는데, 한 눈은 노인성 안검내반증을 치료하기 위한 것이었고 다른 눈은 치료한 눈과 균형을 맞추기 위한 것이었다.
⑤ 건강보험심사평가원은
나. 보험금 지급범위
앞서 든 증거에 의하면, 원고는 이 사건 수술을 받고 진료비 1,500,000원을 납부한 사실, 이 사건 수술은 두 눈 모두를 대상으로 하였는데 한눈은 치료를 위한 것이었고 다른 눈은 균형을 맞추기 위한 것이었던 사실, 이 사건 보험계약은 원고가 치료목적으로 받은 수술에서 실제로 부담한 금액의 90% 해당액을 보험금으로 보상하기로 약정한 사실을 종합하면, 피고는 원고에게 보험금 675,000원(=진료비 1,500,000원 X 1/2(두 눈의 수술 중 치료 목적이 있었던 한 눈 수술 부분) X 원고의 실제 부담한 금액의 90%)을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
