유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 2009.10. 개정 표준약관이 시행되기 전 체결된 보험계약에 대해 의료비 중 지인할인에 의하여 감면된 의료비 상당에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다고 판결한 서울고등법원의 판례(서울고등법원 2022나2024849)를 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 당사자들의 주장
2. 판단
3. 결론
4. 글을 마치며
서울고등법원 2022나2024849
1. 당사자들의 주장
가. 원고(보험회사)의 주장
나. 피고의 주장
이 사건 특약에 따르면 원고는 피고가 부담하는 입원치료비 전액을 보험금으로 지급하여야 할 의무가 있고, 그 보험금은 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비 전액을 의미한다.
2. 판단
가. 관련법리
나. 인정사실
피고는, 원고가 지인할인에 의하여 감면된 의료비 부분을 보험금으로 지급하지 아니하자, 2020.4.16. 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 하였고, 이에 대하여 금융감독원은 2020.6. 원고가 피고에게 감면전 의료비를 기준으로 보험금을 지급할 책임이 있다는 취지의 회신을 하였다.
다. 구체적 판단
변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 특약 제1조 제4항이 규정하고 있는 '회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 금액을 한도로 보상하여 드립니다.'의 의미는 그 뜻이 명확하지 아니하여 고객인 피고에게 유리하게 해석하여야 할 것이므로, 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다.
1) 2013.4. 개정 표준약관은 입원의료비 등 보상금액에 대하여 '본인이 실제로 부담한 금액'이라고 명시하고 있어 지인할인 등에 의하여 감면된 의료비는 보상금액에 포함되지 아니하는 것으로 명백히 해석되나, 이 사건 특약은 보험금 지급의 기준이 되는 부분을 '피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여 부분)'이라고만 정하고 있다.
2) 2009.10. 개정 표준약관 및 2013.4. 개정 표준약관은 '피보험자가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산한다.'는 규정(이하 '직원복리후생제도 할인 계산 규정'이라 한다)을 따로 두고 있는바, 위 규정에 의하면 위와 같은 특별한 규정이 없는 한 감면 전 의료비가 아닌 실제 지급한 의료비를 기준으로 보험금을 산정함을 전제하고 있다고 보이고, 지인할인 등 기타 할인에 의하여 의료비를 감면받은 경우에는 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급한다는 반대해석도 가능하다.
3) 그러나 2009.10. 개정 표준약관 시행 이전에 체결된 이 사건 특약에는 '피보험자가 부담하는 비용 전액'이라고 기재되어 있을 뿐 '본인이 실제로 부담한 금액'만을 지급한다는 취지나, 실제 지급한 의료비가 아닌 감면 전 의료비 지급과 관련한 특별규정에 해당하는 '직원복리후생제도 할인 계산 규정'은 전혀 기재되어 있지 아니하였다.
4) 원고는 2009.10. 개정 표준약관 역시 이 사건 특약과 마찬가지로 보상금액에 대하여는 '본인이 실제로 부담한 금액'이라고 명시하지 아니하고 있음에도 금융감독원이 간행한 '실손의료보험 길라잡이'에서 지인할인으로 의료비를 감면받은 경우 감면 후 금액을 기준으로 보상한다고 안내하고 있는 점, 직원복리후생제도에 의하여 의료비를 감면받은 경우에 감면 전 의료비를 지급하는 것은 보험금 지급 대상을 확대한 특별한 규정에 따른 것인 점 등에 비추어, 지인할인으로 의료비를 감면받은 경우에는 위와 같은 특별한 규정이 없으므로 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급한다는 내용으로 이 사건 특약을 해석하여야 한다고 주장하나, '실손의료보험 길라잡이'는 2009.10. 개정된 표준약관을 기준으로 하고 있는 점, 앞서 본 바와 같이 2009.10. 개정 표준약관에는 직원복리후생제도 할인 계산 규정이 추가로 기재되어 있어 지인할인 등 기타 할인에 의하여 의료비를 감면 받은 경우에는 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급한다는 반대해석이 가능할 여지가 있으나, 이 사건 특약에는 직원복리후생제도 할인 계산 규정이 존재하지 아니하므로 원고 주장과 같은 해석이 반드시 타당하다고 보기는 어렵다.
5) 2009.10. 개정 표준약관이 시행되기 전인 2005.10.17. 체결된 이 사건 보험계약 중 이 사건 특약에 위와 같은 명시적 규정이 존재하지 아니함으로 인하여 일부 고객들, 원고 이외 일부 보험회사들뿐만 아니라 금융감독원까지도 지인할인에 의하여 의료비를 감면받은 경우 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급하여야 하는 것으로 이 사건 특약을 해석하고 있는 바, 실손의료보험은 손해보험으로서의 성질과 함께 상해보험으로서의 성질도 갖고 있는 점, 실손의료보험의 경우 예외 없이 실제 부담한 금액만 보상하는 것이 아니라 직원복리후생 할인 계산 규정과 같이 예외적인 규정을 두고 있기도 한 점, 원고는 실손의료보험의 보험금 지급의 경우 피보험자가 실제 납부하거나 부담한 금액만을 부담할 의사로 이 사건 특약 규정을 마련한 것일 수 있으나, 위 약관 규정은 원고가 마련한 것임에도 그 해석이 명확하지 아니하여 다의적으로 해석할 여지가 있는 점, 다수의 의료기관이 환자가 부담할 의료비를 먼저 산정한 후 환자에 따라 별도로 적용되는 할인금액을 개별적으로 적용하고 있고, 실손의료보험 제도가 시행되어 오면서 위와 같은 경우 그 해석을 명확히 하기 위하여 '본인이 실제 부담한 금액'을 보상한다는 취지의 규정이 마련되어 약관이 수정된 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 금융감독원 등의 위와 같은 해석에도 합리성이 있다.
3. 결론
따라서 원고(보험회사)는 피고에게 의료비 중 지인할인에 의하여 감면된 의료비 상당에 해당하는 '추가 청구 보험금'을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
