유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 유병자보험에서의 계약전 알릴의무 위반과 관련하여 서울중앙지방법원의 판례(2021가단5060096판례)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
즉 해당 판례는 유병자보험이란 질병을 앓고 있거나 병력이 있는 소비자도 간소화된 심사 절차를 통해 가입할 수 있는 보험상품인바, 여기서 '진단'은 이미 계약 전 알릴의무 대상을 대폭 감축한 유병자에게도 계약전 알릴의무를 부담시켜야 할 만한 중요한 내용인 '확정 진단'으로 한정하여 해석하는 것이 타당하다고 판단하였습니다.
상세내용은 아래를 참고해 주시기 바랍니다.
순서
1. 사실관계
2. 보험회사의 주장
3. 판단
4. 결론
5. 글을 마치며
서울중앙지방법원 2021가단5060096
1. 사실관계
가. 보험회사는 2018.10.18. 원고의 배우자 C와 사이에 피보험자가 암으로 진단이 확정되어 입원, 수술, 치료 등을 할 때 보험회사가 피보험자에게 암 진단비, 10대 주요 암 진단비, 수술비, 치료비, 입원 일당 등의 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결하였다.
나. 원고는 2020.6.24. 국립암센터에서 간이식 수술을 받게 되었고 조직검사를 통해 간암 확정 진단을 받았다. 원고는 2020.8.6. 보험회사에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다고 하면서 보험금 지급을 청구하였다.
다. 보험회사는 이 사건 보험계약체결 당시 원고가 '간경화 진단'을 받은 사실을 고지하지 않았음을 이유로 상법 제651조 및 이 사건 보험계약의 약관에 의하여 위 보험계약의 해지를 통지하면서 보험금의 지급을 거절하였다.
라. 원고가 확정 진단받은 '간암'은 이 사건 보험계약에서 보험사고로 규정하고 있는 '암' 및 '10대주요암'에 해당하고., 이 사건 보험계약의 보장내역에 따른 보험금은 합계 44,370,000원이다.
2. 보험회사(피고)의 주장
피고는 이 사건 보험계약 체결 당시 원고가 간경화로 진단받은 사실을 전혀 알 수 없었고, 그와 같은 사실을 조사결과 알게 되었다. 이에 피고는 상법 제651조에 따른 고지의무 위반으로 이 사건 보험계약을 해지하였으므로 원고의 간암 진단과 관련하여 피고의 보험금 지급의무는 존재하지 않는다.
3. 판단
이 사건의 주된 쟁점은 원고가 계약 전 알릴의무를 위반하여 이 사건 보험계약이 해지되었는지 여부이므로 이에 대하여 본다.
1) 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 '[최근 5년 이내] 암, 협심증, 심근경색, 간경화증, 뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색), 투석중인 만성신장질환으로 의사로부터 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 진단 2) 입원 3) 수술'이라는 질문에 대하여 '아니오'라고 표기한 사실을 인정할 수 있다.
그러나, 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 보험회사가 제출한 증거들만으로는 원고가 위 질문에 '아니오'라고 표기한 것을 두고 계약전 알릴의무를 위반하였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
① 보험회사는 2018.10.18. 원고의 배우자 C과 사이에 유병자보험인 이 사건 보험계약을 체결하였다. 유병자보험이란 질병을 앓고 있거나 병력이 있는 소비자도 간소화된 심사 절차를 통해 가입할 수 있는 보험 상품인바, 유병자보험의 경우 유병자의 보험가입을 허용하기 위해 알릴의무사항에서 보험사고의 발생위험이 높다고 볼 수 있는 사항만을 남기고 치료, 투약 등과 같은 통상적인 의료행위 관련 사항은 대폭 삭제되었음을 알 수 있다.
② 앞서 본 것과 같이 계약 전 알릴의무의 대상인 '중요한 사항'이란 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하던가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항이고, 유병자보험 자체가 피보험자의 유병을 전제로 하여 치료, 투약 등과 같은 통상적으로 진료에 수반되는 사항 등은 계약 전 알릴의무사항에서 제외하였으며, 보험계약자가 알릴의무가 있는 의사의 '1) 진단'이 '2) 입원'과 '3)수술'이라는 중요 의료행위와 동등한 위치로 열거되어 있으므로, 위'1)진단' 역시 이미 계약 전 알릴의무 대상을 대폭 감축한 유병자에게도 계약 전 알릴의무를 부담시켜야 할 만한 중요한 내용인 '확정 진단'으로 한정하여 해석하는 것이 타당하다.
③ 원고는
④ 이 사건 보험계약은 유병자보험이므로 원고 측에서 원고의 B형 간염 등 기존 질환과 복용하는 약에 대해서 보험설계사에게 모두 알려 주었고, 이에 대하여 보험회사는 적부심사를 마치고 보험가입을 승인하였다.
⑤ 보험회사는 E의원의 진료차트에(K742) 간경화를 동반한 간섬유증', '상복부 초음파: 1. 간경화 및 비장비대'라는 기재가 있음을 근거로 그 무렵 원고에게 계약 전 알릴 의무사항의 간경화 진단이 있었다는 취지로 주장한다. 그러나 앞서 본 것과 같이 계약 전 알릴 의무사항에 기재되어 있는 '진단'은 '확정진단', 즉 의사의 확정적인 질병 진단을 말하는 것이고, 간경화와 간경변은 같은 의미의 용어로서 그 확정 진단은 조직검사를 통해 이루어진다. 그런데 보험회사가 원용하는 위 진료기록은 조직검사를 통하지 않고 혈액검사와 초음파검사 결과를 가지고 내린 '임상 소견' 내지 '임상 진단'에 불과한 것으로서 계약전 알릴 의무 사항 '진단'이라고 인정할 수 없다. 2022.1.11. 자 F 협회의 사실조회회신에 의하면, 간경변증의 진단은 조직검사를 통해 병리학적으로 진단하거나 영상학적(초음파, CT, MRI) 소견과 혈액검사를 종합하여 임상적으로 진단하고 실제 의료행위에서는 의사들은 간경변증을 임상적으로 진단하며, 원고의 2016.6.14. 혈소판감소증 소견과 2016.9.3. 간 초음파 검사에서의 비장증대를 동반한 간경변증 소견을 종합하여 임상적으로 간경변증을 진단할 수 있다고 하나, 이를 근거로 E의원에서 혈액검사와 초음파 검사 결과를 종합하여 2016.9.7. 원고에게 간경변, 비장증대로 확정 진단을 하였다고 볼 수는 없다.
⑥ 보험회사는 간경변증의 진단은 영상학적 소견과 혈액검사 소견을 종합하여 진단하는 것이지 '확정 진단'만이 '진단'이라는 원고의 주장은 아무런 근거가 없고, 이는 보험회사의 보험계약 체결 여부를 결정 하기 위한 '정보를 제공하는 단계'에서의 진단을 의미하므로, 암보험금 지급요건의 '확정 진단'과 같이 엄격한 것이 아니라는 점에서 더욱 그러하다고 주장한다. 그러나 앞서 본 것과 같이 E의원의 혈액검사와 초음파 검사 결과를 통한 원고에 대한 간경변, 비장증대 임상 진단(소견)이 계약 전 알릴의무의 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다고 보기 어렵고, 보험계약 체결 여부를 결정하기 위한 단계에서의 '진단'과 보험금 지급요건에서의 '진단'을 다른 의미로 해석하는 것은 보험약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 규정의 취지와도 부합하지 않는다.
⑦ 또한, 보험회사가 이 사건에서 주장하는 것과 같은 내용(계약 전 알릴 의무사항의 '진단'이라는 용어가 보험금 지급 요건에서의 '진단'과 다른 개념이라는 취지)은 보험회사가 부동 문자로 만들어 사용한 '계약 전 알랄 의무사항' 어디에도 기재되어 있지 않을 뿐만 아니라, 보험회사가 원고 측에게 위와 같은 주장 내용을 구체적으로 설명하였다고 인정할 증거도 없다.
4. 결론
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
