유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 임신중 자궁경부 무력증으로 자궁경관 및 자궁경부 상부 봉축술을 받은 경우 수술비 지급이 가능한지에 대한 대구지방법원 판결을 소개해 드리겠습니다.
1. 사실관계
가. 2008.7.9. 원고는 피보험자로 "16대 특정질병보장 특별약관", "여성전용질병 특별약관"이 포함된 보험계약을 체결함
나. 원고는 임신중 ① 2012.2.18. 병원에 입원하여 '자궁경관무력증' 진단을 받고 2012.2.20. 자궁경부를 묶는 '질식 자궁경관 봉축술'을 시술받은 후 같은달 23. 퇴원하였고, ② 2013.1.15. 병원에 입원하여 '자궁경부무력증' 진단을 받고 2013.1.16. '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'을 시술 받은 후 같은달 21. 퇴원함
2. 보험회사(피고)의 주장과 판단
가. 주장
나. 판단
1) 첫째 주장에 관한 판단
16대 특정질병특약(7조)과 여성전용질병특약(제7조)에서는 이 사건 보험계약 보통약관 제 17조(3종) 규정의 적용을 배제하고 있는 사실을 인정할 수 있으므로, 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(3종) 규정의 적용을 전제로 한 피고의 위 주장은 더 나아가 살펴볼 필요 없다.
2) 둘째 주장에 관한 판단
앞서 든 증거들에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우 자궁경부 무력증의 범위에 포함되는 질병으로 분류되는 점, 16대 특정질병 분류표, 부인과 질병 분류표는 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(3종)의 규정과 달리 임신의 경우(질병분류코드 O00부터 O99까지)를 제외하지 않고 습관성 유산자, 여성 불임증, 인공수정과 관련된 합병증만을 제외하고 있는 점, 원고에 대하여 질식 자궁경관 봉축술과 복강경하 자궁경부 상부 봉축술을 시술한 병원 진단서에 원고의 질병분류번호를 N88.3으로 기재하고 있는 점, 16대 특정질병 분류표, 부인과 질병 분류표에서 대상 질병명 옆에 기재되어 있는 분류번호는 대상 질병명에 대한 이해를 돕기 위한 설명자료에 불과할 뿐이므로 이에 따라 대상 질병의 범위가 추가로 축소될 수 있다고 볼 수 없는 점(이 사건 보험계약 체결 당시 피고가 질병분류번호에 따라 보상범위가 달라질 수 있다는 점에 대하여 명시적인 설명을 하였다는 주장, 증명도 없다), 대상 질병명이 아니라 질병분류번호에 따라 보험계약의 보상범위를 결정하는 것은 질병분류번호에 대한 이해도가 낮은 일반인의 관념이나 기대에 어긋나는 것으로 보이는 점, 질병분류번호는 다양한 질병의 종류를 체계적으로 관리하고, 사망이나 질병통계에 사용하기 위하여 만들어진 것이지 보험계약의 보상범위를 확정하기 위하여 만들어진 것은 아닌 점 등을 고려해 보면, 자궁경부 무력증과 그 본질이 같은 질병인 자궁경부 무력증이 있으면서 임신인 경우를 단지 질병분류번호가 다르다는 이유만으로 이 사건 보험계약에 따른 보상범위에서 제외할 수는 없다. 따라서 피고의 위 주장도 이유 없다.
3) 셋째 주장에 관한 판단
당시의 경북대학교병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과에 변론 전체의 취지를 더하면, '질식 자궁경관 봉축술'의 공식 명칙은 'Cervical Cerclage Operation or Procedure' 또는 'Macdonald Operation'으로 수술(Operation)이라는 용어를 사용하는 사실, 위 질식 자궁경관 봉축술은 자궁경부 일부를 기구를 사용하여 절단하여야 하고 자궁경관에 굵은 수술실을 여러 군데 관통시켜 삽입하여야 하므로 고도의 전문적인 지식과 수술적 기술이 필요한 사실, '복강경하 자궁경부 상부 봉축술'은 전신 마취가 필요하고, 40분에서 75분 정도의 시술 시간이 소요되며, 북강경을 이용하여 복강경 기구를 복부에 삽관하는 등 '질식 자궁경관 봉축술' 보다도 더 전문적인 기술이 요구되는 사실을 인정할 수 있는 바, 위 인정 사실에 의하면 원고가 시술받은 질식 자궁경관 봉축술과 복강경하 자궁경부 상부 봉축술은 이 사건 보험계약의 16대 특정질병특약, 여성전용질병특약에서 정한 '기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 수술'에 해당한다고 봄이 타당하다. 따라서 피고의 위 주장 역시 이유 없다.
3. 결론
따라서 피고는 원고에게 특정질병특약 및 여성전용질병특약에 따른 보험금을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
