유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 초음파검사를 통한 목동맥 협착증(I65,2)진단에 대한 뇌졸중진단비 인정 여부에 대한 법원 판결을 소개해 드리겠습니다.
순서
1. 사실관계
2. 약관
3. 쟁점사항
4. 법원의 판단
5. 글을 마치며
1. 사실관계
가. 2008.1월경 A는 뇌졸중진단비 담보가 포함된 건강보험계약을 체결
나. 2014.8월경 A는 **병원에서 입원치료를 받으면서 목동맥 초음파검사를 통하여 양쪽 목동맥 협착증(I65.2) 진단을 받고, 이 사건 보험계약에 따른 뇌졸중진단비를 청구
다. A는 **병원에서 양쪽 목동맥 협착증에 대하여 보존적 치료를 받았으며, 그 후에도 경동맥의 폐쇄 및 협착을 주상병명으로 하여 계속 진료를 받았고, 2015.2월경 @@병원에서 뇌MRI 촬영을 거쳐 뇌경색의 후유증, 정맥혈관종, 좌측 전두부 두통 진단을 받기도 함
라. 한편, 보험사의 자문의는 '임상적으로 뇌혈류 초음파검사는 선별검사 및 추적검사에 이용하는 방법으로 이 소견만으로는 경동맥 폐쇄 및 협착으로 확정하기 어렵고, A의 경우 목동맥 검사결과 수 mm정도의 죽종이 발견되었으나, 대뇌 소혈관질환(I67.2) 의 가능성이 있을 뿐 뇌졸중으로 확진하기는 어렵다.'는 회신을 함
2. 약관
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뇌졸중의 진단확정
● 뇌졸중의 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출 단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 한다.
☞ 다만, 피보험자가 사망하여 상기 검사의 방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있다.
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3. 쟁점사항
4. 법원의 판단
광주지방법원 2016.6.16.선고 2014가합13885, 14505 판결
가. 이 사건 보험계약은 피보험자가 뇌졸중 진단을 받는 경우 보험사가 진단비를 지급하도록 규정하고 있고, A는 보험기간 중에 위 보험계약에서 정한 뇌졸중에 해당하는 양쪽 경동맥 협착증(I65.2) 진단을 받았다.
나. 이 사건 특별약관은 뇌졸중 진단이 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출 단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다고 하여 그 검사방법을 예시하고 있을 뿐 특별히 검사방법을 한정하고 있지 아니하므로, 위 약관 조항에서 예시된 검사방법에 준하여 의학적 객관적 방법에 의하여 뇌졸중 진단을 받았다면 이에 대하여 보험금을 지급할 의무가 발생한다고 해석하는 것이 합리적이고, 평균적 고객의 이해가능성이나 이 사건 보험계약의 취지에도 부합한다.
다. 더욱이 목동맥 초음파검사는 비침습적인 검사로서 뇌졸중 진단에 있어서 임상적으로 흔히 사용되는 검사방법이고, MRI, CT, 뇌혈관 조영술 등 다른 검사는 비용이나 침습성 등의 문제가 있어 수술적 치료가 필요한 경우 등에 주로 시행되는 것으로 보이므로, 이 사건 보험계약에서 달리 정하고 있지 않은 이상, 목동맥 초음파검사에 의한 뇌졸중 진단이라는 이유만으로 위 계약상 보험금 지급대상에서 제외된다고 볼 수 없다.
라. 나아가 A는 양쪽 경동맥 협착증에 대한 치료를 실제로 받았고, 이후에도 의료기관에서 지속적으로 경동맥 폐쇄 및 협착에 대한 치료를 받아온 것으로 보이는 바, 보험사의 자문의가 A를 직접 진료하거나 대면하지도 않은 상태에서 작성한 소견만으로 A가 기존에 받은 진단을 배척하기는 어렵다.
마. 따라서 보험사는 A에게 이 사건 보험계약에서 정한 뇌졸중 진단비를 지급할 의무가 있다.
5. 글을 마치며
개별사안의 특수성을 가지고 모든 사안에 일관되게 적용하는 것은 적절치 않을수도 있습니다. 다만, 이러한 판례가 있다는 것은 위와 같은 진단비 관련 분쟁시, 계약자에게 상당히 유리한 영향을 미칠 수 있으며, 이와 같은 판례 논리를 잘 반영하여 분쟁을 풀어간다면 좋은 결과를 이끌어 낼 수 있다는 것을 시사해줍니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
