유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 계약전 알릴의무 사항인 '최근 1년이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실' 질문지 해석과 관련하여 판단한 서울중앙지방법원 판결을 소개해 드리겠습니다.
순서
1.기초사실
2. 피고(보험회사)의 항변에 대한 판단
3. 결론
4. 양손사의 판례 요약
5. 글을 마치며
1. 기초사실
가. 원고는 2012.5.21. 피고와 사이에 보험계약을 체결
나. 피보험자 B은 2012.9.14. 호흡곤란 증세로 나사렛국제병원 응급실에 119를 통하여 이송되었으나 혈압, 맥박, 호흡이 측정되지 않고 저체온증 상태로 무호흡, 심장무수축 상태가 지속되다가 흡인처리, 기관내삽관 및 심폐소생술을 시행하였으나 회복되지 못한 채 같은날 사망
다. 그 후 망B의 상속인 원고는 2012.11.경 피고에게 망B가 만70세 이전에 질병으로 사망하였다는 이유로 이 사건 보험계약에 따라 질병사망보험금 100,000,000원을 청구하였다. 이에 피고는 2012.11.28. 원고나 망B가 이 사건 보험계약상의 고지의무를 위반하였다는 이유로 이 사건 보험계약의 해지를 통보하고 보험금지급을 거절
2. 피고(보험회사)의 항변에 대한 판단
가. 피고의 항변 요지
원고와 망B은 이 사건 보험계약 청약 당시 피고가 원고와 망B으로부터 서면으로 받은 '계약전 알릴의무사항'중 제7항의 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지'에 대한 질문에 대하여 '아니오'란에 체크 표시하였는데, 망B은 이 사건 보험계약을 청약하기 약3개월 전에 천식 증세로 '추가검사(재검사)'를 받은 사실이 있음에도 이를 고지하지 않고 위와 같이 질문사항에 허위로 기재하여 고지의무를 위반하였으므로, 이 사건 보험계약을 고지의무 위반을 이유로 적법하게 해지되었다.
나. 이 사건의 쟁점
다. 판단
1) 원고의 고지의무위반 여부에 대한 판단
가) 상법 제651조에 의하면, 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 일정 기간 안에 그 계약을 해지할 수 있고, 이 사건 보험계약 약관에도 같은 취지로 규정하고 있다.
여기서 보험계약자 등이 보험계약 당시 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조의 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로 계약을 체결하지 아니하리라고 평가되는 사항을 말한다. 한편, 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의 2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정되는데(대법원 2004.6.11.선고 2003다18494판결 등 참조), 이때 보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제로서 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 '중요한 사항'의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적 획일적으로 이루어져야 한다(대법원 2010.10.28.선고 2009다59688판결 참조).
나) 이 사건 '계약전 알릴 의무사항' 제7항은 최근 1년이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있는지를 묻고 있는바, 평균적인 일반인의 이해가능성을 기준으로 바라보면, '추가검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로, '재검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우로 이해되는 것으로 보이고, 원래 최초의 검사(진료)와 추가검사/재검사 사이에는 어느정도의 시간적 간격을 둔 것으로 이해되는 것으로 보인다. 더구나 이 사건 '추가검사'의 의미를 '의사로부터 문진 등을 받고 질병의심 소견 등에 의해 추가적으로 검사를 받는 일체의 경우'라고 확대하여 해석한다면, 사실상 병원에서 의사의 간단한 문진 후에 의사의 지시에 따라 그 일련의 절차에 따라 실시하는 검사는 추가검사로 확대해석되어 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있기도 하다.
이 사건으로 돌아와 보건대, 망B이 이 사건 쟁점이 되는 나사렛국제병원에서 치료받은 총 기간 및 내용은 2012.2.15. 23:19경부터 2012.2.16.00:15까지 사이에 나사렛국제병원 응급실을 방문하여 간단한 치료를 받고 약 10시간 후인 2012.2.16. 10:30경 위 병원 정식으로 호흡기내과에서 담당의사로부터 엑스레이 재촬영 및 PET(기류용족폐곡선)검사를 받은 것이 전부이었고 더구나 응급실에서의 흉부 엑스레이 촬영 후 판독결과는 '정상'이었고, B의 천식 증상에 대하여는 응급실 엑스레이로 진단 자체를 할 수 없었으므로(나사렛국제병원장의 사실조회결과) 날이 새고 나서 정식 진료시간인 오전 10:30경 호흡기내과에서 엑스레이 촬영 등 검사를 받았던 것이었다. 사정이 이러하다면, 망B이 2012.2.15. 23:19경부터 2012.2.16.10:30경까지 진료 내지 검사받은 것은 일련의 절차에 따라 이루어진 하나의 진료 내지 검사로 봄이 상당하다. 따라서 2012.2.16. 10:30경 위 병원에서 해당 담당부서인 호흡기내과에서 담당의사로부터 엑스레이 검사 등을 받은 사항은 이 사건 '계약전 알릴 의무사항' 제7항 소정의 추가검사 내지 재검사에 포함된다고 보기 어렵고, 따라서 원고가 위 제7항 물음표에 '아니오'란에 체크 표시한 것이 고지의무위반에 해당된다고 보기 어렵다.
2) 고의 또는 중대한 과실에 해당되는지 여부에 대한 판단(가정적 판단)
가) 설령 망 B이 2012.2.16.10:30경 나사렛국제병원에서 검사 등을 받은 것을 추가검사(재검사)에 해당된다고 보아야 하고, 원고가 이를 알리지 아니한 것이 이 사건 '계약전 알릴의무 사항' 제7항에 관한 고지의무를 위반한 것이라고 가정할 경우, 과연 그와 같은 고지의무 위반에 원고 측의 고의 또는 중대한 과실이 인정되는지 살펴본다.
나) 고지의무에 관한 상법 제651조 소정의 보험계약자 등의 중대한 과실이란 현저한 부주의로 중요한 사항의 존재를 몰랐거나 중요성 판단을 잘못하여 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사항임을 알지 못한 것을 의미한다 할 것이고, 그와 같은 과실이 있는지 여부는 보험계약의 내용, 고지하여야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험자와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작하여 사회통념에 비추어 개별적 구체적으로 판단하여야 하고, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험자에 있다(대법원 2013.6.13. 선고 2011다54631판결 참조)
다) 살피건대, 다음과 같은 사정들, 즉
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① 이 사건 '계약 전 알릴 의무사항' 제7항 소정의 질문 내용은 그 취지 및 범위가 어떤 것인지 문언상 명확하지 아니한 점,
② 원고 측은 피고 측의 C등으로부터 위 제7항 질문의 의미에 관하여 아무런 설명이나 안내를 받지 못하였던 점,
③ 그러한 상황에서 원고나 망 B은 제7항 소정의 '추가검사'를 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로, '재검사'를 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우와 유사한 개념으로 이해하였을 것으로 보이는 점,
④ 따라서 망B이 2012.2.16. 10:30경 호흡기내과에서 검사를 받은 것이 불과 10시간 전에 응급실에서 임시적인 조치로 검사받은 것과 다른 별도의 추가적인 검사나 재검사에는 해당하지 않는 것으로 생각할 여지가 충분한 점
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등을 위 법리에 비추어 보면, 원고가 고의 또는 중대한 과실로 이를 고지하지 않았다고 단정하기 어렵고, 이와 달리 피고가 제출한 증거만으로는 이를 인정할 증거가 없으므로 피고의 항변은 어느 모로 보더라도 이유 없다.
3. 결론
원고가 위 제7항 물음표에 '아니오'란에 체크 표시한 것이 고지의무위반에 해당된다고 보기 어렵고, 이에 보험금 지급이 타당
4. 양손사의 판례 요약
5. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
