유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
이 글을 읽는 분들은 보험회사에 보험금청구를 하고나서 보험회사로부터 의료자문에 대해서 안내를 받은 분들일거라 생각합니다.
① 의료자문이 무엇인지 궁금하신가요?
② 의료자문에 동의를 해야하는지 궁금하신가요?
③ 의료자문에 동의를 하지 않고, 보험금을 지급 받을 수 있는 방법이 궁금하신가요?
5분의 시간만 투자한다면 이 모든 궁금증이 명확하게 해소 될 것입니다.
순서
1. 의료자문이란 무엇이며,
무엇이 문제인가?
2. 보험금 청구 및 심사 프로세스
3. 올바른 대처방법
4. 글을 마치며
1. 의료자문은 무엇이며, 무엇이 문제인가?
의료자문이란?
"의료자문"이란 보험회사가 보험금 지급 심사 또는 손해사정 업무에 참고하기 위하여 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 병원 및 이와 유사한 기관에 소속된 전문의 또는 이에 준하는 경력있는 자에 대해 의학적 소견을 구하는 행위를 말합니다.
보험회사는 보험계약자측한에 흔히 이런 안내를 합니다.
"고객님, 고객님께서 제출한 진단서 등의 서류와 보험회사 내부의 의료심사 만으로는 보험금 지급여부를 결정하기 어려우니, 객관적이고 공정한 제3의 의료기관을 통해서 보험금 지급여부의 적정성을 판단 받아 봐야 할거 같습니다. 이에 대해서 의료자문 진행 동의를 부탁 드립니다."
의료자문 과연 공정할까?
제3기관 의료자문이라는 외견상 표현때문에 객관적이고 공정하다는 생각을 가질 수 있는데, 정말로 객관적이고 공정하다고 할 수 있을까요?
① 자문비용의 부담 주체는 보험회사입니다.
② 자문을 해주는 의사들은 보험회사로부터 계속적으로 꾸준하게 자문의뢰를 받고, 자문비용을 받는 구조로 운영됩니다.
③ 자문의사한테 질의를 하는 내용 및 제출하는 자료 등은 전적으로 보험회사의 통제하에서 질의 내용의 확정 및 자료제공이 이루어집니다.
이러한 상황에서 과연 객관적이고, 공정한 결과를 기대할 수 있을까요?
결코 그렇지 않습니다.
문제는 더 있습니다.
보험회사는 제3기관 의료자문 진행을 계약자의 의무라고 하면서, 이를 거부하면 보험금 지급을 보류하거나, 지급을 할 수 없다라고 엄포를 놓습니다.
그리고, 지연기간 동안의 지연이자 역시 보험계약자측의 책임있는 사유에 해당하므로 향후 보험금 지급을 하게 되더라도, 지연이자에 대해서는 지급을 할 수 없다라고 이야기를 합니다.
그러나 보니, 보험계약자 측은 의료기관으로부터 발급 받은 진단서, 수술기록지, 검사결과지 등을 구비하여 보험회사에 제출을 해놓고 나서도, 제3기관 의료자문 절차에 동의를 해주지 않으면 불이익이 있을거라 생각하여 울며겨자 먹기로 동의를 해줍니다.
그리고, 자문결과상 보험금지급사유에 해당하지 않는다는 결과를 받고 보험회사로부터 보험금 부지급 통보를 받는 상황에 이르게 되는 경우들이 많습니다.
너무나도 안타까운 상황에 놓이게 되는것이지요.
2. 보험금 청구 및 심사 프로세스
제3기관 의료자문의 문제점에 대해서는 살펴봤고, 보험회사를 상대로 한, 구체적인 대응방안을 살펴보기에 앞서, 보험계약자의 이해를 돕기 위하여 보험금 청구 및 보험회사의 심사 프로세스에 대해서 알아보겠습니다.
보험금 청구
보험계약자는 의료기관을 통해서 진단, 치료, 수술 등을 받고, 의무기록(진단서, 검사결과지, 수술기록지 등)을 첨부하여 보험금을 청구합니다.
(자체) 의료심사 진행
보험회사는 제3기관 의료자문 절차 전에, 1차적으로 (자체)의료심사를 진행합니다. 내부 보상담당자가 되었든, 간호사 출신의 의료심사역이 되었든, 또는 의사 자격증을 보유한 회사내부 의사인 사의가 되었든, 이들의 내부심사를 통해 1차적으로 보험금 지급거절 또는 삭감 안내를 시도합니다.
그러나 원칙적으로 (자체)의료심사 결과만을 가지고 보험금 지급을 거부하거나, 삭감하는 것은 허용되지 않습니다. 보험약관에 근거가 없을 뿐 아니라, 환자가 실시한 치료, 수술, 진단 등에 대한 주치의의 명확한 근거를 쉽게 부정해서는 안되기 때문입니다.
그러나, 대부분의 보험계약자는 (자체)의료심사 효력의 타당성을 모르기 때문에 보험회사가 (자체)의료심사 결과라하여 안내하는 보험금 지급거부 및 삭감 지급에 대해 특별한 대응을 하지 못합니다.
의료심사 결과라고 하면 무엇인가 객관적이면서, 전문적이라는 느낌을 주기 때문에, 결과를 받아들이고 보험금 청구를 쉽게 포기하게 됩니다.
그러나 이건 어디까지나 보험회사 측의 (자체)의료심사 결과 일뿐이며, 약관에서 정해진 보험금 부지급 또는 삭감의 사유에 해당하지 않습니다.
제3기관 의료자문 안내
보험회사는 보험계약자가 (자체) 의료심사 결과를 받아 들일 수 없다고 할 때, 비로소 제3의료기관에 대한 의료자문 절차를 안내합니다.
그리고, 제3의료기관에 대한 의료자문 절차는 약관에서 정해져 있는 당연한 절차이며, 계약자의 의무인것 마냥 안내를 합니다. 그리고, 이 절차를 거부하면, 전적으로 계약자 측의 책임있는 사유로 보험금 심사를 진행할 수 없으므로, 지연이자 등에 대해서책임이 없으며, 현재로서는 보험금 지급 관련 판단을 보류 할 수 밖에 없다고 합니다.
보험계약자들은 위와 같은 상황에 놓이게 되면 어떻게 대처를 해야 할 지 몰라 난감하고 막막해 집니다. 보험회사의 안내에 따라서 의료자문 절차에 쉽게 동의를 해주고 앞서 이야기한 바와 같이 부지급 안내를 받게 되는 상황들을 흔히 경험하게 됩니다.
그러나...
이렇게 당하고만 있을 수는 없습니다.
아는것만큼 보험회사를 상대로 제대로 된 권리행사를 할 수 있습니다.
3. 올바른 대처방법
제3기관 의료자문은 계약자의 의무이자,
보험회사의 권리인가?
☞ 보험회사의 주장
보험회사는 제3의료기관 의료자문 진행은 계약자의 의무이며, 보험금 지급심사를 위해 필요한 절차이므로, 이를 거부하는 경우, 보험회사는 보험금을 당연히 지급하지 않을 수 있으며, 심사 지연의 책임은 계약자 측에 있으므로, 향후 보험금이 지급 되더라도, 지연이자를 지급할 의무가 없다라고 주장합니다.
☞ 손해사정사의 생각 및 의견
제3의료기관 의료자문 진행은 계약자의 의무가 아닙니다. 그리고 보험회사의 당연한 권리도 아닙니다.
약관의 규정을 한번 살펴보겠습니다.
제3기관 의료자문 관련 보험약관의 내용
지연이자 관련 보험약관의 내용
약관에는 '보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 보험회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다'라고 되어 있습니다. 그리고 제3자는 의료법 제3조에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 비용(의료자문료)은 보험회사가 전액 부담한다는 내용도 덧붙여져 있습니다.
보험회사에서는 이 약관의 규정을 이용해서 소비자가 제3기관 의료자문'에 동의하지 않으면 보험금 심사를 할 수가 없고, 그러니 당연히 보험금을 지급할 수 없다며 소비자를 압박합니다.
보험회사측 제3의료기관 자문 동의서 내용
그리고, 보험회사는 지연이자와 관련해서도, 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의하지 않았다고 하여, 지연이자를 지급할 책임이 없다라고 주장합니다.
그러나 위와 같은 보험회사의 모든 주장은 틀린 주장입니다.
법원에서는 어떻게 이 약관규정을 해석하고 있는지 살펴보겠습니다.
2019.12.17. 선고, 서울중앙지방법원 2018 가단 5079809 판결에서는 위 약관의 해석과 관련하여, 아래와 같이 판시했습니다.
서울중앙지법 2018가단5079809 판결
" 위 약관규정은 원고와 피고가 장해지급률에 대해 합의에 도달하지 못하는 때에는 원고와 피고가 동의하는 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다는 규정이지 원고가 반드시 제3자의 의견에 따라야 하는 의무규정은 아닌 점 등에 비추어 보면, 원고가 피고의 제3자에 대한 감정요청에 응하지 않았다 하더라도 이를 원고의 책임있는 사유로 보험금 지급이 지연된 때에 해당한다고 보기 어렵다고 하면서 지연이자에 대해서 전액 보험회사가 지급을 해야한다"라고 판시하였습니다.
덧붙여서, 보험회사의 의료기관에 대한 회사의 서면 요청에 대한 동의는 의료자문절차를 언급하는 것이 아닙니다. 치료 받았던 병원 또는 진단을 내린 병원에 대한 의무기록 발급 관련 조사요청에 대한 동의를 말하는 것이므로, 의료자문 절차에 대해서 동의를 하지 않는다하여 지연이자를 지급하지 않는 것으로 해석해서는 결코 안 되는 것입니다.
그럼에도 불구하고, 보험회사는 제3기관 의료자문에 동의하지 않았으므로, 지연이자를 지급할 책임이 없다고 하는데... 이는 분명히 잘못된 안내라는 사실을 명심하셨으면 합니다.
의료자문 표준내부통제기준 알아보기
제3기관 의료자문의 폐해가 심해지면서, 금융감독원의 권고 등을 통해서 손해보험협회 주관으로 의료자문 표준내부통제기준이 마련되었고, 2021년부터 보험회사에서는 이러한 통제기준을 회사내규에 반영하여 운영하고 있습니다.
많은 보험소비자들이 이에 대한 내용을 잘 모르고 있기에 주요 내용을 알려드리겠습니다.
* 의료자문 표준내부통제기준(안) 주요 내용 발췌
의료자문 표준내부통제기준(안)
보험회사는 제3의료기관 의료자문과 관련하여, 위와 같은 표준내부통제기준을 토대로 업무를 진행해야 합니다.
제3조 일반원칙으로서, 보험회사는 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 최선의 노력을 해야한다라고 정하고 있으며, 보험회사는 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 지연하여서는 아니되며, 보험계약자 등이 제출한 의료기록 등을 바탕으로 공정하게 보험금지급 심사 업무를 수행하여야 한다라고 규정하고 있습니다.
가장 중요한 내용입니다.
보험회사는 의료자문을 무조건적으로 실시 할 수 없고, 실시할 수 있는 사유를 제한적으로 정하고 있습니다.
가. 담당의사 소견 거부
나. 청구내용 불일치
다. 의학적 재검토 필요
라. 의학적 근거 미비
마. 전문 의학 정보 필요
바. 보험금청구권자의 요청
위의 내용이 상당히 추상적이기도 하고, 가져다 붙이기에 따라서 보험회사에서 악용할 수 있으나, 아쉬운대로 위와 같은 내용을 숙지하고, 개인의 보험금 분쟁사안이 의료자문의 실시대상으로서 적정한 지를 판단해야 할 것입니다.
보험회사는 의료자문을 진행할 때, 의료자문을 실시한 자문기관, 자문 의견 등을 충분히 설명하도록 정하고 있습니다.
또한, 의료자문 진행시 의뢰 내용, 의료자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역, 자문결과의 내용 등을 충분하게 보험계약자에게 설명하도록 정하고 있습니다.
의료자문 표준내부통제기준 주요 내용 요약
가. 보험회사는 의료자문을 보험금 지급 거부나 감의 수단으로 악용해서는 안됨
나. 아무때나 의료자문을 실시할 수 있는 것이 아닌, 주치의 소견 거부, 의학적 재검토 필요, 의학적 근거 미비 등의 명확한 사유가 있어야 의료자문을 실시할 수 있음
다. 의료자문을 진행함에 있어서 자문기관, 질의 내용, 자문의에게 제공할 정보의 내역, 자문결과 등에 대해서 충분하게 계약자에게 설명할 것
위와 같은 내용을 염두하고, 보험회사에서 제대로 된 업무처리를 하고 있는지, 내가 보험회사에 확인을 구하거나, 행사할 수 있는 권리가 무엇인지를 알고 대처를 해야 할 것입니다.
의료자문 대응 이것만은 반드시 알기
제3기관 의료자문은 필수절차가 아닙니다.
가급적, 주치의의 소견 보완 및 다른 의학적인 근거 확보를 통해서 보험회사에 의견개진을 하기 바랍니다.
그럼에도 불구하고, 근거가 빈약하다고 하여 보험회사에서 지급을 거부하고, 제3기관 의료자문을 안내한다면, 위에서 언급한 제3기관 의료자문 관련 내용을 충분히 숙지하고, 절차적 하자 및 내용상의 하자가 있는지를 꼼꼼하게 따져보시기 바랍니다.
그러나, 가장 추천을 드리고 싶은 방법은 스스로 모든 분쟁을 해결하려고 고민하지 마시고, 손해사정사와 상의를 해보시길 바랍니다.
손해사정사는 주치의의 추가 소견을 어떤내용으로 확보할지, 다른 의학적인 근거는 어떻게 보완할 지, 유사분쟁사례를 가지고 별도의 자문절차를 거치지 않고서도 보험사 의견을 반박할 수 있는지 등 다양한 해결 방안을 제시 해줄겁니다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 오랫동안 근무를 하면서, 보험회사의 보험금 지급을 결정하기 위한 모든 의사결정과정과 프로세스를 잘 알고 있습니다.
보험금청구과정에서 내용상의 적정성을 가지고 다툼을 하는 것이 첫번째 해결책입니다. 그러기 위해서는 의학적인 근거 마련 및 정확한 약관해석, 유사 판례의 검토를 충분하게 해야 합니다.
또한 약관 및 관련 제규정을 명확하게 이해하고 절차적인 과정에서도 올바르게 대응을 하는 것 역시 중요합니다. 보험회사가 안내하는 모든 절차가 정답이 아니며 약관에 근거하지 않은 잘못된 절차일 수 있음을 생각해야 합니다.
그리고 잘못된 절차 및 안내에 대해서는 시의적절하게 대응 해야합니다.
저는 보험회사에서 소송, 보상, 민원 모든 업무를 경험하였습니다.
이 모든 경험을 바탕으로 여러분이 올바른 보상을 받을 수 있도록 함께 하겠습니다.
감사합니다.
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