유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
보험금을 청구할 어떠한 사고가 발생했을 때 정작 어디서부터 무엇을 할지 모르시는 분들이 많습니다.
오늘은 보험금청구시 확인사항과 청구방법에 대해서 알아보겠습니다.
이러한 사고가 생겼어요 !!!
등산 중 미끄러져 요골골절 후, 핀 삽입 수술 및 30일간 입원 후 퇴원
제 지인이 생명보험과 손해보험에 가입한 후, 아래와 같은 사고가 발생했습니다.
등산을 하던 중, 본인의 부주의로 미끄러져 오른손 요골골절로 핀을 박는 수술(정복술)을 시행했고, 30일간 입원 후, 퇴원을 함
이러한 상황에서 저에게 물어보더군요. 자신이 가입한 생명보험과 손해보험이 각각 있는데 무엇을 준비해서 청구를 하며, 얼마만큼의 보상을 받을 수 있냐고?
시작은 보험증권과 약관 확인부터...
보험금을 청구할 일이 생기면 제일 먼저 자신이 가입한 보험의 증권을 확인해야 합니다. 보험계약을 체결하고 나서 받은 '보험증권'에 적혀 있는 보장 항목에 대해서만 보험금을 받을 수 있기 때문 입니다. 그리고 그 항목을 좀 더 정확하게 이해할 필요가 있다면 보험 계약을 체결했을 때 받은 '보험약관'을 읽어봐야 합니다. 보험증권과 보험약관, 이 두가지만 확인하면 보험금을 받을 수 있는지 없는지, 또 대략적인 보험금은 얼마인지 알 수 있습니다.
지인의 사례를 통한 지급보험금 산정 예시
지인의 상황 정리(예시)
1. 2018.04월 이후 생명보험과 손해보험 각각 가입
2. 생명보험 : 수술특약, 입원특약 가입
3. 손해보험 : 골절진단비, 상해수술비, 상해후유장
해 특약 가입
4. 미끄러짐 사고로 오른팔 골절(요골골절)을 당하여, 핀 삽입 수술 후, 30일간 입원치료 시행
보험금 산정 예시
먼지 지인의 생명보험 담보를 살펴보고, 지급보험금이 어떻게 되는지 알아보겠습니다.
1. 생명보험
◆ 수술특약
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험 기간 중 발생한 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 약관에서 정하는 수술을 받았을 때
(수술 1회당)
1종 수술 : 200,000원
2종 수술 : 500,000원
3종 수술 : 1,000,000원
4종 수술 : 2,000,000원
5종 수술 : 5,000,000원
지인은 이 보험에서는 '1종 수술'시 20만원을 지급받고, '3종 수술'시 100만원을 지급받는 것을 알게 되었습니다. 그런데 이것만으로는 자신이 받을 수술이 몇 종에 해당하는지 알 수 없었습니다.
해당 보험약관을 살펴보면, '수술특약'의 맨 뒤 별표 1~5종 수술분류표가 있었는데, 이것이 바로 어떤 수술에 대해 몇 종 수술보험금을 지급하는지 구별해놓은 표입니다. 그 중 하나의 부분을 살펴보면,
근골의 수술 : 기타 사지골 ,사지관절 관혈수술(2종). 즉 팔이나 다리의 뼈에 대해 관혈수술(병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것)을 받으면 '2종수술'로 분류된다는 뜻입니다.
지인은 팔이 부러져서 핀을 삽입하는 수술을 받았기 때문에 관혈수술에 해당하고, 2종 수술보험금 500,000이 지급될 것임을 알게 되었습니다.
◆ 입원특약
피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 발생한 약관에서 정하는 질병 또는 재해로 인하여 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 계속하여 입원하였을 때, 3일 초과 입원 일수 1일당 50,000원
지인은 넘어지는 사고(재해, 상해)로 입원했고, 30일간 입원을 했으니 처음 3일을 제외하면 26일 동안의 입원에 대해서 하루에 5만원의 입원보험금을 받을 수 있습니다. 즉, 26일*5만원=130만원을 받게 됩니다.
◆ 생명보험에서 지급되는 보험금
지인은 결국, 본인이 가입한 생명보험을 통해 보험증권과 보험약관을 확인하고나서, 총 180만원을 받을 수 있다는 것을 알게 되었습니다.
◆ 보험금 등 청구시 구비 서류
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 에 필요한 서류(수술확인서, 입퇴원확인서, 초진기록지 등)
2. 손해보험
◆ 골절진단비 특약
피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 골절로 진단확정 된 경우에는 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 지급. 가입금액 100만원
◆ 상해수술비 특약
피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 수술을 받은 경우 수술1회당 보험가입금액을 상해수술비로 보험수익자에게 지급. 가입금액 300만원
◆ 손해보험에서 지급되는 보험금
지인은 결국, 본인이 가입한 손해보험을 통해 보험증권과 보험약관을 확인하고나서, 총 400만원을 받을 수 있다는 것을 알게 되었습니다.
◆ 보험금 등 청구시 구비 서류
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서)
3. 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등)
4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금 등의 수령 에 필요한 서류(수술확인서, 입퇴원확인서, 초진기록지 등)
이제 청구만 하면 끝인가?
그러면 지인은 청구서, 진단서, 수술확인서, 입퇴원확인서, 초진기록지 등을 준비해서 보험회사에 청구를 하면 끝나게 되는것인가요?
반은 맞고 반은 틀립니다.
우선 앞서 살펴봤던 담보들에 대해서는 위의 내용을 준비해서 보험회사에 청구를 하고, 보험금을 지급받으면 됩니다. 그러나, 골절로 인해 핀 삽입 수술까지 시행을 한 경우라면, 아직 검토를 해야할 것이 남아있습니다.
마지막 후유장해 검토까지
대부분의 보험가입자들은 수술보험금, 입원보험금, 진단보험금 까지는 스스로 청구해서 잘 받습니다. 그러나, 마지막 장해보험금에 대해서는 받을 수 있다는 사실을 모를 뿐더러, 안다고 하더라도 어떻게 접근을해서 어떻게 평가를 받고, 어떻게 청구를 해야할지 전혀 모릅니다.
이럴때 전문가인 손해사정사가 필요하게 됩니다.
위와 같은 요골골절로 수술을 받은 경우, 팔의 관절기능에 문제가 발생할 가능성이 높은데요.
사고 발생일로부터 6개월이 지난 시점에서 관련 전문의로부터 AMA 방식의 후유장해진단을 받은 후, 후유장해보험금을 청구할 수 있게 됩니다.
기능을 완전히 잃었을때는 지급률 30%, 기능에 심한 장해를 남긴 때는 지급률 20%, 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때는 지급률 10%, 기능에 약간의 장해를 남긴 때는 지급률 5%에 해당하는 장해평가를 받게 됩니다.
예를 들어, 지인의 경우, 손해보험에 상해후유장해담보로 가입금액 3억원에 가입을 하였는데, 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때 지급률 10%의 상해후유장해진단을 받은 경우라면,
3억원* 10% = 3천만원을 지급받게 됩니다.
마지막 후유장해 검토를 통하여 3천만원이라는 보험금을 받을 수 있게 된겁니다.
이 얼마나 중요하며, 알고 있으면 유익한 정보일까요...
글을 마무리 하며
상해후유장해진단은 개인 스스로 진행하기 어렵습니다.
수술을 받은 부위, 수술 내용 및 치료경과, 재활과정 등을 종합적으로 살펴봐야 하며, 어떤 시점에서 누구에게 장해평가를 받아야 할지, 장해항목은 어떤것을 적용하는 것이 적정한지, 장해진단을 받고나서 보험회사에 어떻게 청구하고, 어떻게 방어를 할 것인지등 준비하고 대응해야 할 것들이 너무나도 많습니다.
사고는 언제 찾아올지 모릅니다. 그리고 우연히 찾아온 사고를 대비하여 우리는 보험에 가입합니다.
우연한 사고가 발생했을 때 우리가 가입한 보험을 잘 활용해야 합니다.
사고가 발생했는데, 어떻게 해야할지 모르시는 분들은 언제든 문의를 주세요. 그리고 전문가를 찾으세요.
신뢰와 실력을 갖춘 양유진 손해사정사가 여러분과 함께 합니다.
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