유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
보험가입을 할 때 계약 전 알릴의무(고지의무)를 이행하는 과정에서 과거 진단이나, 치료력에 대해서 말을 하게 되면, 보험회사에서는 '부담보동의서'라는 양식을 주면서, 특정 신체부위나 특정질병에 대해서는 보험기간 전부의 기간 보장을 하지 않는 다는 조건에 동의할 것을 전제로 보험계약을 체결합니다.
최근 어떤 고객님으로부터 이러한 질문을 받았습니다.
사례 : 특정신체부위 및 질병 부담보 특약
Q : 허리에 대해 평생 보장받지 않는 조건으로 보험에 가입한 후 질병 디스크로 허리 수술을 받으면 보험금을 받을 수 있는지?
A : 비록 '전기간(종신)부담보' 조건으로 보험계약을 체결했다 하더라도 보험 청약일로부터 5년이 지나는 동안 추가적인 진단이나 치료받은 사실이 없다면, 청약일로부터 5년이 지난 다음부터는 정상적으로 보험금을 지급 받을 수 있습니다.
즉, 보험 청약일로부터 허리에 대한 치료나 수술을 받지 않고, 5년이 지난 뒤에 허리 수술을 받게 된다면 그때는 보험금을 정상적으로 지급 받을 수 있습니다.
그러면 조금 더 자세하게 특정신체부위 및 질병 부담보 특약에 대해서 살펴보도록 하겠습니다.
특정신체부위 및 질병 부담보 특약이란?
보험계약을 체결할 당시 피보험자의 건강상태가 보험회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 또는 보험계약을 체결한 후 계약전 알릴의무 위반(고지의무 위반)의 효과 등으로 보장을 제한할 경우 보험계약자의 청약과 보험회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어 집니다.
즉, 특정부위에 발생한 질병이나 특정 질병에 대하여 면책을 조건으로 체결할 수 있도록 한 특별약관을 말합니다.
쉽게 말해 보험회사는 기존 허리가 아픈 사람(허리 치료력 등이 많이 있는 사람)에 대해서는 보험 가입 전 내용을 확인 후, 허리에 대한 치료 나 수술에 대해서는 보험금을 지급하지 않는 다는 조건으로 계약을 체결하는 것이죠.
일반적으로 면책기간은 '1년부터 5년' 또는 '보통약관의 보험기간'으로 하게 됩니다. 보통약관의 보험기간으로 한다는 말은 보험책임기간 전부를 말합니다.
일반인이 잘 모르는 사실
면책기간 적용의 예외
보험금을 지급하지 않는 기간을 '보통약관의 보험기간'으로 적용한 경우 보험계약 청약일 이후 5년을 지나는 동안 특정 신체부위 및 질병으로 지정한 질병으로 추가진단(단순건강검진 제외) 또는 치료를 받은 사실이 없는을 경우 보험계약 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 보장을 하게 됩니다.
" 보험가입 후, 치료나 수술 없이 5년이 지나게 되면 그 이후부터는 보장을 받습니다.
특정 신체부위 및 질병 부담보 특약에서도
보상하는 경우
아래 4가지의 경우에는 위 부담보 특약에도 불구하고, 보장을 해줍니다.
1. 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 진단확정된 질병으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우
2. 특정질병의 합병증으로 인해 진단확정된 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우
3. 상해를 직접적인 원인으로 하여 보험금의 지급사유가 발생한 경우
4. 특정 부위에 진단확정된 질병 또는 특정 부위에 진단확정된 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 진단확정된 질병과 회사가 지정한 특정질병으로 인하여 사망하여 보험금 지급사유가 발생한 경우
글을 마치며
실제 많은 가입자들이 위와 같은 부담보 특약을 체결하고나서, 치료이력 없이 5년이 지나서 부담보가 해제(소멸) 되었음에도 불구하고, 보험금을 청구하지 않는 일이 비일비재합니다.
보험가입자 입장에서는 자신이 보험기간 전체에 걸쳐서 보장 받지 못한다고 생각하고 있기 때문에 그냥 지나쳐버리는 거죠.
알아야 합니다. 그래야 여러분의 권리를 찾을 수 있습니다.
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