암 진단비 지급기준 알아보기

유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.

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오늘은 암 진단비 지급기준에 대해 알아보는 시간을 가져보겠습니다.

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순서

1. 기본개념

2. 주요사례

3. 구체적 판단기준

4. 글을 마치며

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1. 기본 개념

가. 암 진단비의 의미

암보험에서 암 진단비란 병원에서 의사가 조직검사 또는 미세바늘흡인검사, 혈액검사에 대한 현미경 소견 등을 기초로 암을 확정 진단했을 때 일시금을 지급되는 보험금을 말한다.

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암 진단시 지급되는 보험금은 보험가입시 정한 금액이며, 최초 1회에 한하여 지급한다.

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나. 암 진단방법

 

1) 진단의사

암 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진자에 의해 내려져야 한다.

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2) 검사방법

암 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 병리학적 검사를 통하여 진단하는 것이 원칙이다. 그러나 이 방법이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다.

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암 진단은 현미경 소견을 기초로 한 병리학적 진단을 원칙적으로 하고, 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우에 한하여 예외적으로 임상학적 진단을 통한 암 진단을 인정하는 것이다. 임상학적 검사결과와 병리학적 검사결과가 있는 경우에는 병리학적 검사결과를 따른다.

◆ 암 진단방법에 대한 금융감독원 분쟁조정위원회 결정 ◆ 약관에서 규정한 암의 진단방법에 예외적으로 간암은 CT검사, 백혈병은 골수검사, 뇌암은 MRI검사, 말기암환자의 경우 조직을 추출하여 검사시 생명에 위험을 초래하거나 사망으로 병리학적 검사 진행이 어려운 경우에는 피보험자가 '암 등의 질병'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거 입증을 통하여 암진단을 인정(분조위 결정 제07-76호)

◆ 임상학적 진단을 암 진단으로 인정한 사례 ◆ 초음파검사, CT검사상 난소악성종양으로 진단 이후 난소암 의증 사인으로 사망한 경우, 수술 전에 조직검사가 불가능하였고, 피보험자가 사망하여 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 ​ 병원에서 시행한 초음파검사, CT검사 등의 방법으로 난소암(의증)을 진단 받은 문서화된 기록이 존재하므로, 사망진단서를 작성한 의사의 소견을 임상학적 진단으로 암 진단에 해당하는 것으로 판단(분조위 결정 제08-70호)

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3) 미세바늘흡인검사를 통한 암 진단 인정기준

현재 암 진단방식으로 인정되는 미세바늘흡인검사는 2006.6.28. 보험업감독업무시행세칙 개정을 통해 보험약관상 암 진단 확정방법의 하나로 포함되었다. 미세한 바늘을 이용하여 검체를 추출하여 현미경으로 세포분화도 등을 검사하는 진단방법이 미세바늘흡인검사이다.

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다만 보험회사에 암 진단비 지급책임이 발생하기 위해서는 미세침흡인검사 결과를 기초하여 수술을 진행하고, 수술 이후 조직검사에서 최종적으로 암으로 진단되어야 한다. 조직검사 결과 암이 아닌 양성신생물로 판정된 경우에는 보험금을 지급받지 못한다.

◆ 미세바늘흡인검사를 통한 암 진단을 암 확정 진단으로 인정한 사례 ◆ 미세침흡인검사(FNAB)를 실시하여 유두상 갑상선 암으로 진단된 후 갑상선 절제술 및 중심경부 림프절 절제술, 편도 절제술을 받고 최종 보고된 병리과 외과병리 보고서상 유두상 갑상선암으로 진단된 경우에는 미세침흡인검사를 암진단 확정방법으로 인정함(분조위 결정 제10-55호) ​ ◆ 미세바늘흡인검사를 통한 암 진단을 암 확정 진단으로 인정하지 않은 사례 ◆ 미세침흡인검사(FNAB)를 실시하여 갑상선 유두암으로 진단된 후 갑상선 및 림프절 절제술을 시행한 후 조직검사 결과 갑상샘 양성신생물로 진단된 경우 암보험금 지급을 인정하지 않아, 미세침흡인검사결과와 조직검사 결과가 다를 경우 보험금 지급책임을 불인(분조위 결정 제 10-110호)

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4) 암 진단 확정일 인정기준

암 진단일은 조직검사 시행일, 진단서 발급일, 환자가 암 진단을 인지한 날이 아닌 조직검사(판독보고) 결과일을 기준으로 한다(광주지법 2003.12.18. 선고 2002가단15263)

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5) 책임개시일 및 종기

암 보험의 책임개시일은 보험가입 첫날부터 그날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날에 시작된다. 갱신계약에서는 90일 면책기간을 적용하지 않으나 부활계약에서는 면책기간을 적용한다.

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6) 보험금 감액지급

90일간의 면책기간이 경과하여 암 보험의 책임이 개시되었더라도 일정기간 이내에 암이 진단되면 보험금을 감액하여 지급한다. 보험금 감액지급과 관련된 규정은 해댱 계약별로 상이하므로 반드시 해당 약관을 확인하여야 한다.

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다. 암 진단비 지급기준

1) 일반암 전액지급

기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양을 제외한 모든 암 진단에 대해서는 암 진단금 가입금액을 전액 지급한다. 약관별로 대장점막암을 감액지급에 포함하는 경우도 있고 그렇지 않은 경우도 있다. 해당약관을 반드시 확인하여야 한다.

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2) 기타피부암 등 감액지급

기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양 진단에 대해서는 암 진단비 가입금액의 10~20%(약관별로 상이)를 지급한다. 보험금 지급률은 약관별로 상이하기 때문에 반드시 해당 약관을 확인하여야 한다.

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라. 암 진단비를 지급한 보험계약의 효력

암 진단비는 보장하는 암이 최초로 발병한 경우에 한하여 1회 지급된다. 따라서 암으로 확진되어 암 진단비를 지급한 보험계약은 해당암에 대해서는 추가로 동일한 보험사고가 발생하더라도 암 진단비를 지급받을 수 없다.

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손해보험사가 판매하는 암보험에서는 피보험자가 일반암으로 확진되면 암 진단비를 지급하고 보험료 납인을 면제하는 상품도 있다. 계약자 입장에서는 보험료 납입부담 없이 잔여 보험기간 동안 보장을 받을 수 있다. 그러나 보험료 납입면제는 일반암이 발생한 때에만 적용되며, 기타피부암, 갑상선암, 대장점막내암, 제자리암, 경계성종양이 발생한 때에는 적용되지 않는다.

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2. 주요사례

가. (사례1) CT 및 MRI소견에서는 신세포암으로 임상학적 진단을 받았으나 병리검사상 '특이소견 관찰되지 않음'로 확진 된 경우, 암 진단 확정으로 보고 암 진단비를 청구할 수 있는지

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☞ 암 진단은 병리학적 검사를 통한 진단이 원칙이나, 예외적으로 병리학적 검사를 진행하기 어려운 경우에는 임상학적 진단을 인정, 본건의 경우 병리학적 검사상 '특이소견 관찰되지 않음'이라고 진단되었으므로, 암 진단비 지급대상에 해당되지 않음

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나. (사례2) 병원에서 시행한 초음파검사, CT검사상 남소암 의증으로 진단받고, 이후 난소암 의증으로 사망한 경우 난소암으로 확정된 것으로 보고 암 진단비를 청구할 수 있는지

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☞ 난소암 의증으로 진단받고 수술 전에 사망한 사안으로, 수술 전에는 조직검사가 불가하여 병리학적 검사를 진행하기 어려운 경우에는 해당되어 임상학적 진단을 기준으로 판단할 필요

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병원에서 시행한 초음파검사, CT검사 등 암으로 진단받은 문서화된 기록이 존재하고, 사망진단서를 작성한 의사가 '난소암(의증)'을 사인으로 진단하였으므로, 암 진단비 청구대상에 해당

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다. (사례3)

 

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라. (사례4) 보험계약을 부활한 이후 90일 이내에 유방암 진단을 받아 보험회사에 암 진단비를 청구하였으나, 보험회사는 90일 면책기간 이내의 진단이라는 사유로 보험금 지급 거절

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☞ 보험계약을 부활하는 경우 암보험은 부활일자를 기준으로 면책기간이 적용됨. 따라서 90일간의 면책기간 중 암진단에 대해서는 보험회사에서 보험금 지급책임이 발생하지 않음

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마. (사례5) 보험금 일부가 지급되는 갑상선암으로 진단된 이후 갑상선암(원발암)이 원인이 되어 일반암에 해당되는 림프절암이 진단된 경우, 보험금 지급 기준은?

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☞ 원발암이 일반암으로 전이된 경우에는 최초 발생한 부위(원발부위)를 기준으로 암을 결정하고, 그에 해당하는 암 진단비를 지급하는 것이 원칙. 위 사례의 경우 갑상선암으로 진단된 것으로 보고 보험금을 지급하여야 함

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바. (사례6) 보험가입시 제4차 한국질병사인분류에 따라 경계성종양으로 분류되는 질병(암), 진단시에는 제6차 한국질병사인분류에 따라 악성신생물로 분류되는 질병(암)의 경우 보험금 지급 기준은?

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☞ 약관에서 한국표준질병사인분류가 개정되어 추가되는 질병도 포함하는 것으로 기재되어 있으므로, 비록 보험가입시에는 경계성종양이었지만 진단확정시 악성신생물로 분류되는 경우에는 악성신생물로 보고 일반암 진단비를 지급하여야 함

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3. 구체적 판단기준

가. 암 진단여부 판단기준(생존시)

1) 병리학적 검사를 통한 진단을 기준으로 판단

2) 조직검사가 생명에 위험을 초래하는 경우 임상학적 진단으로 판단

- 진단서 질병분류코드 해당여부를 기준으로 판단

- 진단서, 검사결과지, 병력 등 관련자료에 기초

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나. 암 진단여부 판단기준(사망시)

1) 조직검사 등 병리학적 검사결과를 기준으로 판단

2) 사망으로 병리학적 검사가 불가능한 경우 임상학적 진단으로 판단

• 기존 진단 또는 치료내역, 사망진단서 사인 등에 기초하여 판단

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다. 전이암의 경우 암 진단비 적용기준

원발암을 기준으로 암 진단비 지급금액 적용

• 이차성암이 일차성암으로부터 전이된 경우에만 적용
• 전이여부에 대한 판단은 의사소견에 의거 판단

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라. 암 진단일 판정기준

조직검사 결과일을 기준

• 조직검사 시행일, 진단서 발급일, 환자가 암진단을 인지한 날이 아닌 조직검사(판독보고) 결과일 기준
• 조직검사 시행일이 면책기간(90일) 이내이더라도 조직검사 결과일이 면책기간 경과된 날이라면 보험금 지급책임 발생

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4. 글을 마치며

저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.

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소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.

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유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.

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감사합니다.