안녕하세요. 유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 직장유암종에 대해서 알아보고, 보험금청구시 경계성종양(가입금액의 10~20% 지급)이 아닌, 일반암 진단비(가입금액의 통상 100%)로 지급받을 수 있는 해결방안에 대해서 안내드리고자 합니다.
순서
1. 직장유암종이란?
2. 분쟁의 발생원인
3. 해결방안
4. 글을 마무리 하며
1. 직장유암종이란?
유암종은 내분비계 세포에서 발생하는 종양으로 암과 유사합니다. 병리학적 용어로는 신경내분비종양으로 이는 신경내분비 세포가 존재하는 신체의 어느 부위에서나 발생할 수 있으나, 일반적으로 위장기관에서 가장 많이 발생합니다.
위장기관 중 유암종이 가장 흔히 발생하는 부위는 소장이며, 대장 중에서는 직장이 가장 흔한 부위입니다.
직장유암종의 경우, 진단을 받게 되면 대부분 D37.5코드가 부여되고, 이는 보험약관상 경계성 종양에 해당되기 때문에 가입금액의 10~20%만 보험금이 지급됩니다.
2. 분쟁의 발생원인
직장유암종은 특별한 증상을 동반하지 않고 증식속도가 빠르지 않다는 특징을 가지고 있어 우연히 건강 검진 과정 중 대장내시경 검사를 통해 발견되는 경우가 많습니다.
KCD차수에 따라 경계성 종양(소액암)인지 악성종양(일반암)인지가 다르기도 하며, 병리학회 소회기계 종양지침에는 경계성 종양으로 보는 견해가 높으나, WHO 기준은 악성종양으로 분류를 해놓는 등 기준이 상이하다보니 같은 사안에 대해서도 의사선생님들마다 어떤 분은 경계성 종양으로 판단하기도 하며, 어떤 분은 일반암으로 판단하기도 합니다.
대법원 판례 역시 직장유암종에 대해 경계성 종양으로 판단한 판결이 있는가 반해, 악성신생물 즉 일반암으로 판단한 사례도 있습니다.
이렇듯, 직장유암종에 대해서는 경계성 종양으로 봐야할지, 일반암으로 판단해야할지에 대해 여러 관점과 시각에서 심도있는 고민을 해야 함에도 불구하고, 보험회사는 직장유암종에 대해 의례적으로, 형식적으로 D37.5코드(경계성 종양)를 무조건적으로 적용하여 업무처리를 합니다.
그러나, 가입시기에 따른 KCD 적용기준 검토 및 종양의 크기가 크거나, 종양이 근육층을 침윤하였거나, 림프절 전이가 있는 경우와 같이 악성도가 있는 경우에는, 형태학적분류 / 3을 적용하여, C20 일반암 진단을 받을 수 있습니다.
직장유암종의 경우에도 분명 악성도가 높은 경우가 많으며, 실제 국내 기준의 선행지표인 미국암위원회나 국제분류기준에서는 2000년대 이후 직장유암종을 악성종양으로 인정하는 추세로 가고 있습니다.
3. 해결방안
직장유암종 관련 분쟁이 발생 했을 때, 보험회사에서 일반적으로 판단하는 D37.5(경계성종양)을 통해 소액암 진단비만 지급받을 것인가요?
아닙니다.
C20(일반암)코드를 통해 일반암 진단비를 수령할 수 있으면 그렇게 해야합니다.
아래와 같은 과정을 거쳐서 반드시 여러분의 권리를 제대로 행사하시길 바랍니다.
1. 보험가입시기에 따른 KCD 적용기준 검토
2. 조직검사결과지를 통해 종양의 크기, 분화도, 침윤정도, 세포의 형태 등을 살펴보고 일반암인지, 경계성 종양에 해당하는지에 대한 판단
3. 이를 토대로 의학적으로 악성종양임을 입증할 수 있는 관련 학회의 논문 및 자료 수집
4. 유리한 유사 판례를 해당사안에 접목시켜, 보험회사가 빠져나갈 수 없는 법리적 타당성 준비
5. 필요시 선제적인 의료자문절차를 통해 질병분류코드가 C코드임을 객관적으로 판단해줄 수 있는 대학병원급 병리과 전문의의 의료자문 등의 회신 확보
4. 글을 마무리 하며
위 3. 해결방안을 일반인 스스로 진행하는것은 결코 쉽지 않습니다.
손해사정사를 선임하여 일을 진행하게되면 훨씬 높은 확률로 여러분의 권리를 찾을 수 있습니다.
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 손해사정사는 우리나라에 거의 없습니다.
소송, 민원, 보상실무 이 3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고, 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
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