유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 보험약관에서 정한 후유장해보험금 등의 지급이 문제된 사안 관련 대법원 판결(대법원 2013다43956, 43963판결)을 알아보는 시간을 가지도록 하겠습니다.
순서
1. 대법원 판시사항
2. 대법원 판결요지
3. 대법원 판결 상세내용
4. 글을 마치며
대법원 2013다43956, 43963판결
1. 대법원 판시사항
2. 대법원 판결요지
갑 보험회사와 을이 체결한 상해보험계약의 피보험자 병이 버스 하차 중 사고로 상해를 입어 사고일로부터 180일이 지나기 전 복합부위통증증후군에 따른 좌측 하지 기능 장해가 시작되었고, 사고일로부터 약 3년 6개월 후에 신체감정을 통해 노동능력상실률 40%라는 진단을 받았는데, 보험약관에서 정한 후유장해보험금 등의 지급이 문제 된 사안에서, 보통약관에서는 '사고일로부터 180일 내에 신체 일부를 상실하거나 그 기능을 영구히 상실할 것'(이하 신체 일부 또는 그 기능의 영구적 상실을 '장해'라고 한다)을 후유장해보험금의 지급사유로 규정하고 있을 뿐 장해의 진단확정까지 위 기간 내에 이루어질 것을 요구하고 있지 않으므로, 사고와 상당인과관계가 있는 장해로서 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해이기만 하면 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고, 특별약관과 이에 준용되는 보통약관을 종합하여 보면, 사고일로부터 180일 내에 사고로 장해가 발생하고 보험기간 내에 후유장해지급률이 50% 이상에 이를 정도로 장해상태가 악화된 경우 특별약관에 따른 재활연금 지급의무가 발생하는데, 진단 확정은 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방하므로, 병의 장해가 위 사고로 인한 것이라면 보통약관에 따른 후유장해보험금 청구권과 특별약관에 따른 재활연금청구권이 발생할 여지가 충분한데도, 이와 달리 본 원심판결에 심리미진의 위법이 있다고 한 사례
3. 대법원 판결 상세내용
가. 원심판결 이유 및 기록에 의하면 ① 소외인은 2000.6.9.원고와 사이에 피보험자를 피고, 보험기간을 2000.6.9.부터 2007.6.9.까지로 한 상해보험계약을 체결한 사실, ② ㉠ 이 사건 보험계약의 보통약관은 '회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인한 손해를 보상한다(제3조). 회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 경우에는 후유장해지급률표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급한다(제24조 제1항). 제1항에도 불구하고 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률표에 따른 지급률이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해지급률로 결정하되, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정한다(제24조 제2항).' 라고 규정하고 있고, ㉡ 이 사건 보험계약의 '상해로 인한 재활연금담보특별약관'(이하 '이 사건 제1특별약관'이라고 한다)은 '회사는 피보험자가 보통약관 제3조에 정한 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급한다(제1조 제1항). 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따른다(제2조).'라고 규정하고 있으며, ㉢ 이 사건 보험계약의 '교통상해로 인한 재활연금 담보 특별약관'(이하 '이 사건 제2특별약관'이라고 한다)은 '회사는 피보험자가 보험기간 중에 운행 중의 교통승용구에 탑승하고 있을 때 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입었을 경우에는 그 상해로 인한 손해를 보상한다(제1조 제1항 제나호). 회사는 피보험자가 제1조에 정한 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 후유장해지급률표의 지급률이 50% 이상이 되는 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 교통상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급한다(제2조 제1항). 이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따른다.(제3조).'라고 규정하고 있는 사실, ③ 피고는 2005.5.7. 20:20경 버스에서 내리던 중 피고가 하차를 완료하기 전에 버스가 출발하여 좌측 슬관절 염좌 등의 상해를 입었는데, 이후 상해 부위에서부터 복합부위통증증후군이 발생하여 2005.8.2.부터 아주대학교병원 신경통증클리닉에서 약물치료와 신경차단치료 등을 받았으나 계속 상태가 악화되어 2006.6.27. 척수자극기삽입술을 시행받았고, 2008.12.2. 신체감정을 통하여 '좌측 하지 전체 및 좌측 상지 일부에 있는 통증은 비가역적으로 고착되었을 가능성이 높고, 추후 다른 사지에까지 통증이 확산될 가능성이 있으며, 통증으로 인한 활동제한, 접촉곤란, 근력약화 등으로 말미암아 좌측 하지의 기능이 하지 절단 후 보조기를 착용한 환자보다 못한 상태이므로 맥브라이드 장해평가방법을 준용하면 노동능력상실률은 40%로 판단된다'는 진단을 받은 사실을 알 수 있다.
나.
다만 같은 조 제2항의 규정에 따라 사고일로부터 180일 내에 발생한 장해가 보험기간 중 더 악화된 경우에는 보험기간 내 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해지급률을 결정하여야 한다고 해석함이 상당하다.
그리고 이 사건 제1,2특별약관과 이에 준용되는 이 사건 보통약관 제24조를 종합하여 보면, 사고일로부터 180일 내에 사고로 인한 장해가 발생하고 보험기간 내에 후유장해지급률이 50% 이상에 이를 정도로 장해상태가 악화된 경우 이 사건 제1,2특별약관에 따른 재활연금을 지급할 의무가 발생하는데, 그 진단확정은 앞서와 마찬가지로 보험기간 만료 후에 이루어져도 무방하다고 할 것이다.
다. 앞에서 본 사실관계를 이러한 이 사건 보험계약 약관조항의 해석에 비추어 보면, 피고의 복합부위통증증후군은 2005.8.2.경 발병하였으므로 그 무렵부터 복합부위통증증후군으로 인한 좌측 하지 기능의 장해가 시작되었다고 할 것이고, 따라서 피고의 복합부위통증증후군으로 인한 장해는 이 사건 사고일로부터 180일 내에 발생하였다고 볼 수 있으므로, 위 장해가 이 사건 사고로 인한 것이라면 피고에게 이 사건 보통약관 제24조에 따른 후유장해보험금 청구권과 이 사건 제1,2특별약관에 따른 재활연금 청구권이 발생할 여지가 충분하다.
그렇다면 원심으로서는 피고의 복합부위통증증후군이 이 사건 사고로 인하여 발병한 것인지 등에 관하여 심리 판단하였어야 하고, 피고에게 이 사건 보통약관 제24조에 따른 후유장해보험금 청구권, 이 사건 제1,2특별약관에 따른 상해 및 교통상해 재활연금 청구권이 인정된다면 위 각 청구권이 소멸시효의 완성으로 소멸하였다는 원고의 항변에 대하여도 판단하였어야 한다.
그런데도 원심은 이 사건 사고일로부터 180일 안에 장해의 발생 및 그에 따른 후유장해지급률의 확정이 이루어지거나, 이 사건 보험계약의 보험기간 안에 장해상태의 악화 및 그에 따른 새로운 후유장해지급률의 확정이 이루어져야 한다는 이유로, 원고는 피고에게 이 사건 보통약관 제24조 및 이 사건 제1,2특별약관에 따른 후유장해보험금 등을 지급할 의무가 없다고 판단하고 말았다. 이러한 원심의 판단에는 이 사건 보통약관 제24조 및 이 사건 제1,2특별약관의 해석을 그르쳐 필요한 심리를 다하지 아니함으로써 판결의 결과에 영향을 미친 위법이 있다. 이 점을 지적하는 취지의 상고이유 주장은 이유 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 오랜시간 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
