유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사입니다.
오늘은 건강검진에서 우연히 발견된 '무증상성 뇌경색'이 보험금 지급 사유인 '뇌졸중' 진단 확정에 해당하는지 여부에 관한 판결(광주지방법원 2019나53647)에 대해 소개해 드리겠습니다.
순서
1. 기초사실
2. 당사자 주장 요지
3. 판단
4. 글을 마치며
광주지방법원 2019나53647판결
1. 기초사실
가. 원고 A는 2014.6.25. 피고 C주식회사와 E 보험계약(이하 제1보험계약)을 체결하였고, 원고 A의 배우자인 원고 B은 2003.7.28. F주식회사와 G의 보험계약(이하 제2보험계약)을 체결하였다.
나. 원고 A은 2015.1.31. H협회 광주전남지부 의원 소속 의사 I으로부터 진단병명 '기타 뇌경색증, 경동맥의 폐쇄 및 협착, 기타 고지질혈증'의 진단을 받았다.
다. 원고들은 2015.9.경 원고 A이 위와 같이 '뇌경색증'을 진단받았음을 이유로, 원고A은 피고C에 이 사건 제1보험계약에 따른 뇌졸중진단비 5,000,000원을, 원고 B은 피고 D에 이 사건 제2보험계약에 따른 뇌경색증진단비 10,000,000원의 지급을 각 청구하였다.
2. 당사자 주장의 요지
가. 원고들 주장
원고 A은 MRI검사, 경동맥초음파 검사 등을 통해 뇌졸중, 뇌경색 진단으로 확정되었으므로, 피고 C은 이 사건 제1보험계약에 따라 원고 A에게 보험금 5,000,000원을, 피고 D은 이 사건 제2보험계약에 따라 원고 B에게 보험금 10,000,000원 및 각 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 피고들 주장
원고 A이 진단받은 뇌경색은 건강검진에서 우연히 발견된 '무증상성 진구성 뇌경색'으로 이에 대한 적절한 진단은 '기타 중추 신경계통의 진단적 영상 이상 소견(R90.8)'이라고 보아야 하므로, 이 사건 제1,2보험계약의 약관에서 보장하는 뇌졸중 또는 뇌경색이라고 볼 수 없다.
3. 판단
원고 A은 2015.1.31. H협회 광주전남지부 의원 소속 의사I으로부터 진단병명 '기타 뇌경색증, 경동맥의 폐쇄 및 협착, 기타 고지질혈증'의 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같고, L병원 소속 의사 M은 원고 A에 대하여 2015.1.경 H협회광주전남지부에서 촬영한 뇌 MRI검사, 경동맥초음파 검사 및 2018.3.경 N병원에서 촬영한 뇌 MRI검사 및 CT검사 등의 결과를 검토한 결과, 뇌 MRI상 우측 후두엽의 국소 만성 뇌경색이 확인되고, 경동맥초음파에서 우측 내경동맥의 협착 소견이 관찰되므로, 병명 '주상병: 상세불명의 뇌전동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증(I63.29), 부상병: 경동맥의 폐색 및 협착(I65.2)'의 진단을 한 사실을 인정할 수 있다.
위 진단은 의료법 제3조 제3항에서 정한 의료기관에 근무하는 의사 자격증을 가진 자가 자기공명영상(MRI), 초음파검사 등의 결과를 기초로 한 것으로, 이 사건 제1,2보험계약에서 정하고 있는 보험금 지급사유인 '진단 확정'에 해당한다.
따라서 피고C은 원고A에게 이 사건 제1보험계약에서 정한 뇌졸중진단비 5,000,000원, 피고 D은 원고 B에게 이 사건 제2보험계약에서 정한 뇌경색진단비 10,000,000원 을 지급할 의무가 있다.
4. 글을 마치며
저는 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 두루 경험하였습니다. 보험회사에서 소송업무, 민원업무, 보상실무를 전체적으로 경험한 사람은 흔치 않습니다.
소송, 민원, 보상실무 이3가지를 전부 알아야 하나의 사안이 발생했을 때 사안을 입체적으로 바라보고 검토하여 보험회사를 상대로 최선의 결과를 이끌어 낼 수 있습니다.
유진손해사정 양손사 양유진 손해사정사였습니다.
감사합니다.
